STJ REsp 2153771

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 568 DO STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 2. Recurso especial não provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED PLANALTO MÉDIO/RS COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE LTDA. (UNIMED), com fundamento no art. 105, III, alínea a, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, assim ementado: AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE VALORES. TRATAMENTO DE ASSIMETRIA CRANIANA. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO, MAS SUBSTITUTIVA À CIRURGIA. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. I. INICIALMENTE, CUMPRE DESTACAR QUE A SENTENÇA JULGOU IMPROCEDENTE O PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, SEM QUE HOUVESSE QUALQUER INSURGÊNCIA PELA PARTE DEMANDANTE. LOGO, OPEROU-SE O TRÂNSITO EM JULGADO EM RELAÇÃO A TAL QUESTÃO. ASSIM, A ANÁLISE DO PRESENTE RECURSO FICA ADSTRITA AO DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO POSTULADO NA PETIÇÃO INICIAL. II. NO PRESENTE CASO, A PARTE AUTORA PRETENDE VER RECONHECIDA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM REEMBOLSAR OS VALORES DESPENDIDOS COM TRATAMENTO PARA ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) ATRAVÉS DE USO DE ÓRTESE STARBAND. POR SUA VEZ, A RÉ NEGOU A COBERTURA DO TRATAMENTO SOB O FUNDAMENTO DE QUE NÃO HÁ OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PARA ÓRTESE QUE NÃO ESTEJA LIGADA AO ATO CIRÚRGICO, ASSEVERANDO QUE O MATERIAL POSTULADO NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA ANS. III. O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE ESTÁ SUBMETIDO ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NESTAS CIRCUNSTÂNCIAS, O ART. 47, DO CDC, DETERMINA QUE AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SERÃO INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. IGUALMENTE, DEVE INCIDIR O DISPOSTO NO ART. 51, IV, § 1º, II, DO CDC, SEGUNDO O QUAL É NULA A CLÁUSULA QUE ESTABELEÇA OBRIGAÇÕES CONSIDERADAS INÍQUAS, QUE COLOQUEM O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM. IV. OS PLANOS DE SAÚDE APENAS PODEM ESTABELECER PARA QUAIS DOENÇAS OFERECERÃO COBERTURA, NÃO LHES CABENDO LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO OU A QUANTIDADE DE SESSÕES QUE DEVEM SER REALIZADAS, INCUMBÊNCIA ESSA QUE PERTENCE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA QUE ASSISTE O PACIENTE, AINDA QUE NÃO HAJA PREVISÃO EM ROL DA ANS, O QUAL CONSTITUI APENAS REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA, CONFORME § 12 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI Nº 14.454/2022, NÃO SENDO, PORTANTO, TAXATIVO. V. É POSSÍVEL COBERTURA DE PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO QUE NÃO ESTEJA PREVISTO NO ROL DA ANS QUANDO EXISTIR COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO, OU RECOMENDAÇÃO PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (CONITEC), OU DE, NO MÍNIMO, 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE QUE TENHA RENOME INTERNACIONAL, DESDE QUE SEJAM APROVADAS TAMBÉM PARA SEUS NACIONAIS. VI. NO CASO, HÁ NOTA TÉCNICA DA PLATAFORMA E-NATJUS (NOTA TÉCNICA 143294) FAVORÁVEL À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO COM O USO DE ÓRTESE EM PACIENTES PORTADORES DE PLAGIOCEFALIA (CID Q67.3), COMO NO CASO DO AUTOR. ADEMAIS, O ATESTADO DO MÉDICO QUE ASSISTE A MENOR DEIXA CLARA A NECESSIDADE DA UTILIZAÇÃO DA ÓRTESE, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DEFINITIVAS, FORTEMENTE RELACIONADAS À ASSIMETRIA DA ESTRUTURA ÓSSEA CRANIOFACIAL. VII. RESSALTA-SE QUE APESAR DE AFIRMAR A AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA ÓRTESES EXTERNAS NÃO LIGADAS AO ATO CIRÚRGICO, DEIXOU A DEMANDADA DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA AO PLANO CAPAZ DE PRESTAR O ATENDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA AUTORA, ÔNUS QUE LHE CABIA, NOS TERMOS DO ART. 373, II, DO CPC. VIII. DE OUTRO LADO, EM QUE PESE A PREVISÃO CONSTANTE NO ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98, DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE PRÓTESES, ÓRTESES E ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO, CUMPRE SALIENTAR O ENTENDIMENTO ADOTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO SENTIDO DE SER ABUSIVA A NEGATIVA DE FORNECIMENTO ÓRTESE OU PRÓTESE, AINDA QUE NÃO ESTEJA DIRETAMENTE ASSOCIADA À PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, DESDE QUE SUBSTITUTIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FUTURO, TAL COMO NO CASO DOS AUTOS. IX. PORTANTO, À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEGISLAÇÃO ACIMA MENCIONADA, IMPÕE-SE À OPERADORA DO PLANO SUPORTAR AS DESPESAS COM O TRATAMENTO REALIZADO ATRAVÉS DO USO DE ÓRTESE CRANIANA, A FIM DE PROPICIAR O PLENO DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA. X. DE ACORDO COM O ART. 85, § 11, DO CPC, AO JULGAR RECURSO, O TRIBUNAL DEVE MAJORAR OS HONORÁRIOS FIXADOS ANTERIORMENTE AO ADVOGADO VENCEDOR, OBSERVADOS OS LIMITES ESTABELECIDOS NOS §§ 2º E 3º PARA A FASE DE CONHECIMENTO. APELAÇÃO DESPROVIDA (e-STJ, fls. 273/275). Nas razões do presente recurso, UNIMED alegou, a par de dissídio jurisdicional, a violação do art. 10 da Lei n. 9.656/98 ao sustentar, em síntese, que é legítima a negativa de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico não inserido no Rol da ANS. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 568 DO STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 2. Recurso especial não provido.