STJ REsp 2099670

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO. HISTERECTOMIA POR ROBÓTICA. ELEMENTO ESSENCIAL DO TRATAMENTO DE MOLÉSTIA COBERTA NO CONTRATO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO, QUE CONTA COM AMPARO CIENTÍFICO, NÃO HAVENDO INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO ADEQUADO NO ROL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a obrigação de plano de saúde custear procedimento de histerectomia por robótica, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. A decisão de origem considerou abusiva a exclusão de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS, destacando a necessidade e eficácia do tratamento, sem alternativa terapêutica eficaz disponível. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento não previsto no rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz para a doença coberta. 4. Outra questão é a possibilidade de revisão da condenação por danos morais imposta à operadora do plano de saúde. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz, conforme precedentes citados. 6. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento do recurso especial quando a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do Tribunal. 7. A revisão da condenação por danos morais esbarra na Súmula 7 do STJ, que veda o reexame de provas em recurso especial. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ, fl. 276): Apelação. Plano de saúde. Histerectomia por robótica. Alegação por parte da operadora de ausência de cobertura, à míngua de menção no taxativo rol da ANS. Inadmissibilidade. Elemento essencial do tratamento de moléstia coberta no contrato. Taxatividade do Rol que não é absoluta, admitindo exceções quando comprovada a necessidade do tratamento, que conta com amparo científico, não havendo indicação de procedimento substitutivo adequado no Rol. Nulidade da cláusula de exclusão. Tratamento previsto no Rol e recusa da operadora fundada em inobservância da DUT. Abusividade. Limitação da cobertura conforme a natureza da doença. Critério que não se mostra razoável, pois presente a eficácia técnica do tratamento, cabendo ao médico determinar se no caso concreto a medida é adequada ao paciente. Paciente que já esgotou outras hipóteses terapêuticas. Procedimento indicado como meio de evitar intervenção cirúrgica de maior intensidade. Cobertura devida. Controle da legalidade das cláusulas contratuais que não escapa da análise judicial, inexistindo intervenção indevida no âmbito contratual. Cobertura devida. Danos morais. Ocorrência. Abalo da condição de saúde do paciente, diminuição da eficácia do tratamento pela recusa de pronto atendimento e abalo emocional pelo desgaste decorrente da frustração da finalidade essencial do contrato. Montante arbitrado adequado às circunstâncias da causa. Sentença mantida. Recurso desprovido. Nas razões do recurso, a parte recorrente alegou que: a) O acórdão recorrido violou os artigos 186, 187, 927, 477, 421, 422 do Código Civil, bem como os artigos 10 da Lei 9.656/98 e 1º e 4º da Lei 9.661/2000, ao considerar abusiva a cláusula de exclusão de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS e fixar valor a título de compensação por danos morais . b) Há divergência jurisprudencial entre o acórdão recorrido e julgados de outros tribunais, que reconhecem a taxatividade do rol da ANS, não admitindo exceções para procedimentos não previstos . Sem contrarrazões (e-STJ, fl. 396). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO. HISTERECTOMIA POR ROBÓTICA. ELEMENTO ESSENCIAL DO TRATAMENTO DE MOLÉSTIA COBERTA NO CONTRATO. NECESSIDADE DO TRATAMENTO, QUE CONTA COM AMPARO CIENTÍFICO, NÃO HAVENDO INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO SUBSTITUTIVO ADEQUADO NO ROL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a obrigação de plano de saúde custear procedimento de histerectomia por robótica, mesmo não previsto no rol da ANS. 2. A decisão de origem considerou abusiva a exclusão de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS, destacando a necessidade e eficácia do tratamento, sem alternativa terapêutica eficaz disponível. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamento não previsto no rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz para a doença coberta. 4. Outra questão é a possibilidade de revisão da condenação por danos morais imposta à operadora do plano de saúde. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ considera abusiva a recusa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, quando não há alternativa terapêutica eficaz, conforme precedentes citados. 6. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento do recurso especial quando a decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do Tribunal. 7. A revisão da condenação por danos morais esbarra na Súmula 7 do STJ, que veda o reexame de provas em recurso especial. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido.