STJ AREsp 2915462

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO. RECURSO NÃO CONHECI DO. I. Caso em exame 1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, o qual se insurge contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou a cobertura de exame genético para paciente com câncer de mama, apesar de não atender aos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS. 2. A autora foi diagnosticada com câncer de mama e, devido ao histórico familiar de neoplasia, sua médica solicitou exame de análise molecular de DNA, cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. 3. O Tribunal de origem entendeu pela obrigatoriedade da cobertura do exame, considerando a necessidade médica e o entendimento do STJ sobre a obrigatoriedade de custeio de tratamentos oncológicos, mesmo que não previstos nas diretrizes da ANS. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame genético para tratamento de câncer de mama, mesmo quando o procedimento não atende aos critérios estabelecidos pela ANS. 5. Outra questão em discussão é a possibilidade de compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura do exame solicitado. III. Razões de decidir 6. O STJ firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura de exames e tratamentos oncológicos, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS, quando há indicação médica. 7. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando há obrigação contratual ou legal, enseja reparação por danos morais, agravando a situação de aflição do beneficiário. 8. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, o que impede o provimento do recurso especial, conforme a Súmula 83/STJ. IV. Dispositivo 9. Agravo em recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu ao recurso especial. O apelo extremo, com fundamento no artigo 105, III, alínea "a", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, assim ementado (e-STJ fl. 289): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA. METÁSTASE EM 9 DE 16 LINFONODOS EXAMINADOS. VASTO HISTÓRICO FAMILIAR DE CÂNCER. EXAME DE PAINEL PARA CÂNCER HEREDITÁRIO. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. EXAME QUE CONSTA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO, PELA OPERADORA, DA EXISTÊNCIA DE OUTRO EXAME EFICAZ PARA A MESMA FINALIDADE. POSSIBILIDADE DE FLEXIBILIZAÇÃO. PRECEDENTES DA CORTE SUPERIOR. EXAME GENÉTICO QUE POSSIBILITA A DETERMINAÇÃO DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO E MENOS INVASIVO, NO MAIS DAS VEZES INEFICAZ DIANTE DE DIAGNÓSTICOS TARDIOS. POSSIBILIDADE DE PREVENÇÃO DA DOENÇA PARA OUTROS ÓRGÃOS. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS. INDENIZÁVEIS CONFIGURADOS. PRECEDENTES DA CORTE SUPERIOR. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO QUE SE IMPÕE. No recurso especial, a recorrente alega violação aos artigos ART. 10, §4º e 186, 188, I, e 927 DO CÓDIGO CIVIL afirmando que: (..) "a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS". E, se no caso, foi determinada a cobertura de exame em hipótese não previstas pelas diretrizes e utilização editadas pela ANS, fica evidente a violação à legislação federal. (e-STJ, fl.317). Aponta, ainda, a inviabilidade do pedido relativo à compensação por danos morais, tendo em vista que agiu dentro dos limites legais para a questão. Sem Contrarrazões. (e-STJ, fl. 339). O Recurso Especial foi inadmitido pelo Tribunal de origem, por se entender que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência deste STJ para a matéria, o que atrairia o óbice da Súmula 83/STJ (e-STJ, fls.289-290). Contra essa decisão, se interpôs o presente Agravo em Recurso Especial, no qual se reitera os fundamentos do recurso especial, além de se contraditar a incidência do óbice da Súmula 83/STJ (e-STJ, fls. 346-358). É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO. RECURSO NÃO CONHECI DO. I. Caso em exame 1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, o qual se insurge contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou a cobertura de exame genético para paciente com câncer de mama, apesar de não atender aos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS. 2. A autora foi diagnosticada com câncer de mama e, devido ao histórico familiar de neoplasia, sua médica solicitou exame de análise molecular de DNA, cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. 3. O Tribunal de origem entendeu pela obrigatoriedade da cobertura do exame, considerando a necessidade médica e o entendimento do STJ sobre a obrigatoriedade de custeio de tratamentos oncológicos, mesmo que não previstos nas diretrizes da ANS. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame genético para tratamento de câncer de mama, mesmo quando o procedimento não atende aos critérios estabelecidos pela ANS. 5. Outra questão em discussão é a possibilidade de compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura do exame solicitado. III. Razões de decidir 6. O STJ firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura de exames e tratamentos oncológicos, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS, quando há indicação médica. 7. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando há obrigação contratual ou legal, enseja reparação por danos morais, agravando a situação de aflição do beneficiário. 8. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, o que impede o provimento do recurso especial, conforme a Súmula 83/STJ. IV. Dispositivo 9. Agravo em recurso especial não conhecido.