STJ REsp 2200465

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial. A agravante defende a inaplicabilidade das Súmulas n. 7 do STJ e 282 e 356 do STF, reiterando alegações de ofensa aos arts. 10, II, e § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III, da Lei n. 9.961/20 00, assim como afirma ser legítima a limitação da cobertura da cirurgia pós-bariátrica da parte agravada. II. Questão em discussão 2. Saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir procedimento não previsto no rol da ANS, considerando a natureza taxativa do rol e a caracterização da cirurgia como estética. III. Razões de decidir 3. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 4. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. A Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Nesse sentido: Recurso Especial n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024. 6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 7. No caso concreto, rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos na Lei n. 14.454/2022 para mitigar a taxatividade do rol da ANS exigiria o reexame dos fatos e provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. IV. Dispositivo e tese 8. Agravo interno não provido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em casos excepcionais. 2. A análise de fatos e provas é vedada em recurso especial, conforme as Súmulas n. 5 e 7 do STJ." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, II; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.798.197/CE, Rel. Min. Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 22/4/2020, DJe 28/4/2020. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno (fls. 204-208) interposto contra decisão desta relatoria que não conheceu do recurso especial (fls. 197-200). Em suas razões, a agravante defende a inaplicabilidade das Súmulas n. 7 do STJ e 282 e 356 do STF. No mérito, reitera as alegações de ofensa aos arts. 10, II, e § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, afirmando ser legítima a limitação da cobertura do procedimento mencionado na inicial (cirurgia pós-bariátrica), pois o referido custeio não seria previsto no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que teria natureza taxativa, além de que a referida cirurgia seria de natureza estética. Ao final, pede a reconsideração da decisão monocrática ou a apreciação do agravo pelo Colegiado. Não foi apresentada impugnação (fl. 213). É o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial. A agravante defende a inaplicabilidade das Súmulas n. 7 do STJ e 282 e 356 do STF, reiterando alegações de ofensa aos arts. 10, II, e § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III, da Lei n. 9.961/20 00, assim como afirma ser legítima a limitação da cobertura da cirurgia pós-bariátrica da parte agravada. II. Questão em discussão 2. Saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir procedimento não previsto no rol da ANS, considerando a natureza taxativa do rol e a caracterização da cirurgia como estética. III. Razões de decidir 3. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 4. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. A Segunda Seção recentemente firmou o entendimento sobre a impossibilidade de aplicação retroativa da Lei n. 14.454/2022, cuja vigência coincidiu com sua publicação, ocorrida em 22/9/2022. Nesse sentido: Recurso Especial n. 2.037.616/SP, relator para acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024. 6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 7. No caso concreto, rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos na Lei n. 14.454/2022 para mitigar a taxatividade do rol da ANS exigiria o reexame dos fatos e provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. IV. Dispositivo e tese 8. Agravo interno não provido. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em casos excepcionais. 2. A análise de fatos e provas é vedada em recurso especial, conforme as Súmulas n. 5 e 7 do STJ." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, II; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; Lei n. 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; STJ, AgInt no REsp n. 1.798.197/CE, Rel. Min. Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 22/4/2020, DJe 28/4/2020.