STJ REsp 2210423

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP), firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula n. 7 do STJ. 2. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por CARE PLUS MEDICINA ASSITENCIAL LTDA. (CARE PLUS), com fundamento no art. 105, III, alínea a, da CF, contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, da relatoria do Des. BENEDITO ANTONIO OKUNO, assim ementado: PROCESSO CIVIL - Interposição de recurso especial contra Acórdão da 8 a Câmara de Direito Privado, que negou provimento à apelação da ré e manteve a sentença que a condenou na obrigação de custear tratamento prescrito (cirurgia com ponteira de radiofrequência) - Retomo dos autos ao relator para reexame da matéria recursal, por força do julgamento do Recurso Especial, que foi provido pelo STJ - Hipótese em que a autora é menor e diagnosticada com (i) hipertrofia de adenóide, (ii) hipertrofia de amídalas, e (iii) otite média com efusão - Prescrição de tratamento com uso de "ponteira de radiofrequência bipolar por plasma (Coblation)" - Autora exibiu laudo médico comprovando a existência da doença e a necessidade do tratamento - Evidências das vantagens do tratamento embasadas em ensaios clínicos devidamente discriminados pelo médico - Não impugnação em contestação - Indicação da ré a respeito de outros procedimentos constantes do rol da ANS veio desacompanhada de documentos sobre a eficácia do tratamento para a saúde da paciente, em substituição ao prescrito - De acordo com o entendimento do julgado do STJ, a operadora do plano de saúde pode ser excepcionalmente obrigada a cobrir o tratamento, caso preenchidos os requisitos para deferimento da cobertura - Ônus da prova era da ré, nos termos do art. 6 o , VIII, do CDC - Relatório médico não impugnado pela ré - Matéria incontroversa - Desnecessidade de produção de provas - Cerceamento de defesa inocorrente - Parecer do NatJus não teria o condão de alterar o resultado do julgamento - Não é caso de reconsideração do acórdão - ACÓRDÃO MANTIDO (e-STJ, fl. 378). Nas razões do presente recurso, CARE PLUS alegou a violação dos arts. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/98, sob o entendimento de que não está obrigado ao custeio de tratamento não previsto no rol taxativo da ANS. Foram apresentadas as contrarrazões. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP), firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula n. 7 do STJ. 2. Recurso especial não conhecido.