STJ REsp 2216159

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE AUDITIVA NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou-se no sentido de ser lícita a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de próteses não ligadas a ato cirúrgico, consoante o disposto no artigo 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998. 2. Recurso especial conhecido e provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco assim ementado: "PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PERDA AUDITIVA NEUROSSENSORIAL. PRÓTESE AUDITIVA SEM VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. DEVER DE INFORMAÇÃO. NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA. CLÁUSULA LIMITATIVA REDIGIDA SEM DESTAQUE. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DE R$2.000,00 ADEQUADO AS PECULIARIDADES DO CASO. APELAÇÃO CÍVEL NÃO PROVIDA. RECURSO ADESIVO PARCIALMENTE PROVIDO PARA REAJUSTAR OS PARÂMETROS DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PARA 20% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. DECISÃO UNÂNIME. - Plano de saúde que alega a ausência de obrigatoriedade de arcar com os custos de aparelho auditivo requerido pela parte autora (Muse iQ 1600 RIC (OE), no valor de R$6.000,00), além de inexistência de danos morais. - Paciente que foi diagnosticada com perda auditiva, com presença de zumbido em ambos os ouvidos, motivo pelo qual a médica assistente prescreveu aparelho auditivo, com a fundamentação de que a demora no tratamento poderá evoluir para o acometimento da área da fala, prejudicando o entendimento dos sons da vida cotidiana, além de deixar o zumbido mais intenso. - Em regra, afígura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão somente os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado. Embora seja lícita a exclusão da cobertura de próteses não ligadas ao ato cirúrgico, faz-se necessário que a cláusula de exclusão seja redigida com destaque, de forma clara e compreensível, a fim de garantir ao consumidor o conhecimento do exato teor das limitações contratuais. - Dever de informação que impõe à operadora do plano de saúde o ônus de informar ao beneficiário, no ato da contratação, acerca da existência de tratamentos, procedimentos ou intervenções excluídos da cobertura contratual. - Parte demandante que evidenciou o fato constitutivo do seu direito, enquanto a seguradora não demonstrou a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (art. 373 do CPC). - Cláusulas restritivas de direito que não dão margem a interpretações extensivas. As restrições de direito devem estar expressas e claras no contrato, em cumprimento ao dever de informar previsto no CDC. Contrato, na relação de consumo, que deve ser interpretado da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, consubstanciado no art. 47 do CDC. - Revela-se abusiva a negativa de custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano, ainda que se admitida a possibilidade de o contrato de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor. Precedentes do STJ. - Reconhecido que o contrato abarca o tratamento da doença, encontra-se eivada de ilegalidade a negativa de cobertura da cirurgia com os materiais correlatos, pois não podem ser, de forma alguma, dissociados de todo o procedimento clínico. - Dano moral configurado. Recusa indevida à cobertura pleiteada que ocasionou danos morais a parte autora, uma vez que a ausência de cobertura acabou por ensejar agravamento da situação de vulnerabilidade da paciente. Valor de R$2.000,00 (dois mil reais) que é adequado as peculiaridades do caso fático em análise, encontrando-se dentro dos parâmetros estabelecidos por esse órgão julgador para casos semelhantes, restando presentes os pressupostos da responsabilidade civil, tanto em sua nuance reparadora quanto em seu efeito pedagógico. - Honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação (quantia do tratamento negado somado ao valor do dano moral). Entendimento do STJ no sentido de que, em conflitos entre plano de saúde e seus beneficiários, acerca do alcance da cobertura de procedimentos médico-hospitalares, é inegável que a obrigação de fazer determinada em sentença não só ostenta natureza condenatória como também possui um montante econômico aferível. - Fixação dos honorários em 20% sobre o valor da condenação a partir dos critérios do §2º do art. 85 do CPC, considerando o grau de zelo do profissional e o tempo exigido para o serviço, o lugar de prestação, a natureza e a importância da causa. - Recurso do plano de saúde não provido. Recurso adesivo da parte autora parcialmente provido. Honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação. Decisão unânime" (e-STJ fls. 1.001/1.009). No recurso especial, a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) arts. 10, II e VII, 12, 16 e 17-A da Lei nº 9.656/1998 e 4º, I e III, da Lei nº 9.961/2000, ao argumento de que o fornecimento da prótese pleiteada nos presentes autos - aparelho auditivo MUSE IQ I1600 RIC, não ligada à ato cirúrgico - não está descrito no rol da ANS, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio; (iv) arts. 186, 187, 188 e 927 do Código Civil, pois não há falar em indenização a título de danos morais, considerando que não houve qualquer prática de ato ilícito pela operadora de plano de saúde; e (v) art. 944 do Código Civil, ao pleitear a redução do quantum arbitrado a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 1.081/1.088. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PRÓTESE AUDITIVA NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA. LICITUDE. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou-se no sentido de ser lícita a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de próteses não ligadas a ato cirúrgico, consoante o disposto no artigo 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998. 2. Recurso especial conhecido e provido.