STJ AREsp 2901391

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA AFASTADO, EM REGRA. EXCEÇÕES. AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula n. 7 do STJ. 2. Agravo conhecido. Recurso espe cial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por FUNDACAO CESP (FUNDAÇÃO) contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, de relatoria da Desa. ANGELA MORENO PACHECO DE REZENDE LOPES, assim ementado: PLANO DE SAÚDE COBERTURA DE MEDICAMENTO PROVA DE EFICÁCIA CIENTÍFICA DA TERAPIA NÃO INCLUÍDA NO ROL DA ANS DEVER DE CUSTEIO DE REMÉDIOS APLICADOS EM AMBIENTE AMBULATORIAL Autora que busca a cobertura do medicamento "Fremanezumabe" com aplicação subcutânea em ambiente ambulatorial - Sentença de procedência - Recurso da ré - Relatório do médico assistente com diagnóstico de migrânea crônica diária e justificativa específica para a prescrição do fármaco, dada a gravidade do quadro clínico e o insucesso de outros tratamentos - Comprovação da eficácia científica do tratamento medicamentoso, que justifica a obrigatoriedade de custeio ainda que não incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (do art. 10, §13, I, da Lei 9.656/98) - Laudo do profissional de saúde e notas técnicas do Nat-Jus nacional recentes que atestam o potencial terapêutico da droga - Operadora de saúde que não contestou fundamentadamente a eficácia do remédio para o quadro clínico da paciente, à luz da medicina baseada em evidências - Necessidade de administração por profissional especializado em ambiente clínico que impõe o custeio do remédio, não se aplicando a exclusão de cobertura do art. 10, VI, da Lei 9.656/98 - Orientação jurisprudencial consolidada pelo STJ - Sentença mantida - Honorários recursais devidos - RECURSO DESPROVIDO. Os embargos de declaração foram rejeitados. No presente inconformismo, FUNDAÇÃO defendeu que não está legal e contratualmente obrigada ao custeio de medicamento de uso domiciliar e que não consta no rol da ANS. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA AFASTADO, EM REGRA. EXCEÇÕES. AVERIGUAÇÃO DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula n. 7 do STJ. 2. Agravo conhecido. Recurso espe cial não conhecido.