STJ AREsp 2906334

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REGULAMENTAÇÃO DA ANS. OBSERVÂNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. 1. Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, dos dispositivos apontados como violados no recurso especial, incide, por analogia, o disposto na Súmula nº 282 do Supremo Tribunal Federal. 2. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 3. Há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais. 4. Agravo conhecido para conhecer parcialmente o recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe provimento. RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto por UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS contra a decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, fundamentado no art. 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, insurge-se contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. PARECER DA JUNTA MÉDICA INSUFICIENTE PARA DEMONSTRAR A INADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO. PROVA PERICIAL NÃO PLEITEADA PELA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO ARBITRADA ADEQUADAMENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente a demanda, condenando-a ao custeio dos procedimentos prescritos à segurada e à indenização pelos danos morais causados, no valor de R$5.000,00. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa parcial de cobertura, com base em parecer desfavorável da junta médica, foi abusiva ou não; (ii) determinar se a recusa parcial de cobertura justifica a indenização por danos morais e se o montante estimado é excessivo. III. Razões de decidir 3. A conclusão da junta médica não obsta o exercício do direito de ação pela segurada e não vincula o juízo. Parecer desempatador que, no presente caso, não se revelou suficiente para demonstrar a absoluta inadequação dos procedimentos prescritos e dos materiais solicitados pelo médico assistente. Operadora que deixou de requerer em sua defesa a produção de prova pericial médica, necessária para dirimir a controvérsia técnica, não se desincumbindo, assim, do seu ônus probatório. 4. Abusividade da recusa de cobertura reconhecida, com base no art. 51, IV, §1º, CDC, não cabendo à operadora do plano de saúde a definição sobre o tratamento mais adequado à segurada. 5. Recusa indevida de cobertura que enseja abalo moral, conforme entendimento majoritário nesta Turma Recursal, não destoando o montante indenizatório fixado dos valores adotados em casos semelhantes, não comportando, pois, redução. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido" (e-STJ fls. 319/320). No especial (e-STJ fls. 326/344), a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, violação dos arts. 186 e 188 do Código Civil e 4º, VII, XXIII, XXIV, XXXI e XXXVII, e 10, II, da Lei nº 9.961/2000. Aduz a inexistência de provas que demonstrem a existência de ato ilícito que tenha causado aflição à recorrida. Afirma que a constituição de um dever de indenizar por danos morais requer comprovação de ato ilícito, o que não ocorreu, já que o contrato estava em conformidade com a lei nº 9.656/1998 e registrado pela ANS, de modo que suas ações foram pautadas pela legalidade e que não houve má-fé, tendo apenas agido no exercício regular do seu direito. Sustenta que a junta médica realizada, cujo médico desempatador emitiu parecer que lhe foi favorável, deveria ser respeitada conforme regulamentação da ANS. Argumenta que o acórdão recorrido não seguiu precedentes do Superior Tribunal de Justiça que indicam que o inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral indenizável, a menos que haja má-fé. Defende que a negativa de cobertura foi baseada em normas federais e na regulação técnica do setor de saúde suplementar, não havendo justificativa para ressarcimento ou compensação por danos morais. Ao final, requer o provimento do recurso. Após a apresentação das contrarrazões (e-STJ fls. 349/351), o recurso foi inadmitido na origem, sobrevindo a interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. REGULAMENTAÇÃO DA ANS. OBSERVÂNCIA. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA Nº 282/STF. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. 1. Ausente o prequestionamento, até mesmo de modo implícito, dos dispositivos apontados como violados no recurso especial, incide, por analogia, o disposto na Súmula nº 282 do Supremo Tribunal Federal. 2. Há configuração de danos morais indenizáveis pela recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde. 3. Há situações, tal como na espécie vertente, em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a afastar qualquer pretensão de compensação por danos morais. 4. Agravo conhecido para conhecer parcialmente o recurso especial e, nessa extensão, dar-lhe provimento.