STJ REsp 2214720

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. ESPECIAL. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICAÇÃO. DEVER DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. Alterar as conclusões do acórdão recorrido quanto ao cerceamento de defesa exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP), firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula n. 7 do STJ. 3. O Tribunal de Justiça concluiu que a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento devidamente prescrito pelo médico configurou danos morais indenizáveis, o que somente poderia ser revisto mediante nova incursão das provas dos autos, procedimento obstado pela Súmula n. 7 do STJ. 4. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED DE JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED) contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça da Paraíba, assim ementado: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EMENTA APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA DO CUSTEIO DE EXAME PENTACAM AO PRESCRITO PARA PACIENTE COM MIOPIA E ASTIGMATISMO. NECESSIDADE ATESTADA POR PROFISSIONAL MÉDICO. FALTA DE PREVISÃO ESPECÍFICA EM NORMATIVO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS COM COBERTURA OBRIGATÓRIA. EXCEPCIONALIDADE. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. PARECERES TÉCNICOS CONSTANTES DO BANCO NACIONAL DE PARECERES DO E-NATJUS. PROCEDIMENTO COM EFICÁCIA CIENTIFICAMENTE COMPROVADA E INDICADA PARA O CASO CLÍNICO DA AUTORA. INOCORRÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA ANTE A AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO DA ANS NOS AUTOS. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM VALOR PROPORCIONAL À EXTENSÃO DO DANO. MANUTENÇÃO. DESPROVIMENTO 1. É taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, devendo, contudo, em situações excepcionais, os planos custearem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 2. A despeito da taxatividade da lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, o Poder Judiciário, em diversas situações, pode determinar que a operadora garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela autarquia, conforme critérios técnicos e mediante demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento. 3. Para a quantificação dos danos morais, há que se levar em conta os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e equidade, bem como o grau de culpa dos envolvidos, a extensão do dano, e a necessidade de efetiva punição do ofensor, a fim de evitar que reincida na sua conduta ofensiva (e-STJ, fls. 281/282). Foi apresentada contraminuta. É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. ESPECIAL. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICAÇÃO. DEVER DE COBERTURA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. Alterar as conclusões do acórdão recorrido quanto ao cerceamento de defesa exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. A Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP), firmou o entendimento no sentido de que o rol de cobertura de doenças previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade. Na presente hipótese, a Corte de origem, com base nos elementos fáticos dos autos, concluiu, de forma expressa e embasada em critérios técnicos, pela existência de excepcional necessidade de cobertura. Aplicação da Súmula n. 7 do STJ. 3. O Tribunal de Justiça concluiu que a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento devidamente prescrito pelo médico configurou danos morais indenizáveis, o que somente poderia ser revisto mediante nova incursão das provas dos autos, procedimento obstado pela Súmula n. 7 do STJ. 4. Recurso especial não conhecido.