STJ AREsp 2864478

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO INJETÁVEL. SANDOSTATIN. USO AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. SUPERAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE TAXATIVIDADE. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. INCIDÊNCIA. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é definir se o medicamento Sandostatin deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento do sangramento intestinal e tromboembolismo pulmonar que acometem o beneficiário. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022). 3. A revisão da matéria referente ao preenchimento dos requisitos para a superação da taxatividade do rol da ANS demanda a análise do conjunto fático-probatório, atraindo a incidência do óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes. 5. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial. RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que inadmitiu recurso especial. O apelo extremo, interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, insurge-se contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL - PROCEDIMENTO COMUM - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL NÃO OPERÁVEL -SANDOSTATIN - MEDICAMENTO INDICADO POR MÉDICO COOPERADO - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NEGATIVA DE COBERTURA - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - FALTA DE EXPRESSA EXCLUSÃO DO PROCEDIMENTO - ABUSIVIDADE.1."Somente ao médico que acompanha o paciente é dado definir o tratamento adequado, de modo que à seguradora não toca limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado" (AgRg no AREsp 79643/SP). 2. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a cláusula limitativa ou de exclusão de cobertura de plano de saúde deve ser redigida com clareza e destaque para valer contra o consumidor. 3. "A competência para decidir se o uso do medicamento, ainda que fora das indicações da bula - off label - é do profissional médico que acompanha o paciente, por ser conhecedor do quadro clínico do paciente e da enfermidade a ser tratada". 4. "Embora possam as operadoras de planos de saúde restringir, por expressa disposição contratual, as enfermidades abrangidas pela cobertura, não é possível que isso implique limitação do tratamento eleito como mais adequado pelo profissional de saúde, uma vez que foram preenchidos, no caso concreto, os requisitos de excepcionalidade determinados pelo STJ" (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704).5. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é extensivo, em relação aos tratamentos com eficácia cientificamente comprovada, incumbindo às operadoras de plano de saúde fornecer os procedimentos, medicamentos e materiais necessários para tratamento das doenças previstas contratualmente" (e-STJ fl. 464). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 507/516). No especial, a recorrente alega violação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. Aduz não estar obrigada a fornecer medicamentos de uso domiciliar, excetuados os antineoplásicos orais. Sustenta que o acórdão recorrido contraria a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela ANS é taxativo, não obrigando as operadoras de saúde a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Afirma que o Tribunal de origem desconsidera as cláusulas contratuais e o rol da ANS, que limitam a cobertura contratual aos procedimentos previamente definidos, gerando desequilíbrio contratual e inviabilizando o serviço prestado aos demais usuários dos planos de saúde. Ao final, requer o provimento do recurso. Após a apresentação das contrarrazões (e-STJ fls. 545/552), o recurso foi inadmitido na origem, sobrevindo daí a interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO INJETÁVEL. SANDOSTATIN. USO AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. SUPERAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE TAXATIVIDADE. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. INCIDÊNCIA. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é definir se o medicamento Sandostatin deve ser custeado pelo plano de saúde para tratamento do sangramento intestinal e tromboembolismo pulmonar que acometem o beneficiário. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022). 3. A revisão da matéria referente ao preenchimento dos requisitos para a superação da taxatividade do rol da ANS demanda a análise do conjunto fático-probatório, atraindo a incidência do óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). Precedentes. 5. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.