STJ REsp 2215588

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 3. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto ao cumprimento dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei nº 14.454/2022 para fazer jus à cobertura do tratamento pleiteado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo assim ementado: "PLANO DE SAÚDE. Sentença de parcial procedência para condenar a operadora à obrigação de custear o tratamento médico prescrito à autora. Beneficiária que padece de Transtorno Depressivo Recorrente Grave há 28 anos e não responde aos tratamentos convencionais com fármacos. Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana EMT indicado pelo médico por ser a alternativa ao quadro clínico da autora. Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS. Natureza taxativa que admite flexibilizações, conforme entendimento sedimentado pela segunda seção do c. STJ (ERESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, DJE 3/8/22), que fixou parâmetros para a cobertura extrarrol. Inclusão dos §§12 e 13 ao art. 10 da lei nº 9.656/98 pela lei nº 14.454/22. Abusividade na negativa de cobertura, diante da expressa indicação médica. Inteligência da Súmula nº 102, E. TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido" (e-STJ fls. 374/383). No recurso especial, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) arts. 3º e 4º, III, da Lei nº 9.961/2000, ao argumento de que o tratamento pleiteado nos presentes autos - estimulação magnética transcraniana - não está descrito no Rol da ANS, cuja natureza é taxativa, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio; (ii) art. 22 da Lei nº 9.656/1998, posto que a exigência de cobertura do tratamento ocasiona desequilíbrio econômico-financeiro contratual; (iii) art. 186 do Código Civil, pois não há falar em reparação a título de danos materiais, considerando que não houve qualquer prática de ato ilícito pela operadora de plano de saúde; e (iv) art. 10, caput, VII e § 4º, da Lei nº 9.656/1998, tendo em vista que a paciente não cumpriu, às inteirezas, os requisitos exigidos pela Diretriz de Utilização da ANS (DUT) para fazer jus à cobertura do tratamento pleiteado nos presentes autos. Contrarrazões apresentadas às e-STJ fls. 426/436. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. CUMPRIMENTO. REEXAME DO CONJUNTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 3. A revisão das conclusões da Corte de origem quanto ao cumprimento dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e pela Lei nº 14.454/2022 para fazer jus à cobertura do tratamento pleiteado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Recurso especial não conhecido.