STJ REsp 2195952

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEUROMIELITE ÓTICA. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação de operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, em razão de negativa de cobertura para tratamento de saúde. 2. Fato relevante. O autor foi atendido em unidade da operadora com indicação de oftalmologia urgente, mas não obteve o diagnóstico necessário, sendo encaminhado para um neuro-oftalmologista. A operadora recusou a internação, frustrando o objeto do contrato. 3. As decisões anteriores. O Tribunal de origem entendeu que houve falha na prestação de serviço, pois a negativa de atendimento ocorreu em momento crítico, quando o autor mais necessitava da cobertura médica. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, em momento crítico para o paciente, configura falha na prestação de serviço e enseja indenização por danos morais. 5. A questão também envolve a análise da possibilidade de reexame de provas para verificar a urgência do atendimento e a disponibilidade de profissionais na rede credenciada. III. Razões de decidir 6. A Corte Estadual entendeu que houve falha na prestação de serviço, pois a negativa de atendimento ocorreu em momento crítico, quando o autor mais necessitava da prestação de serviços do plano de saúde. 7. A jurisprudência do STJ estabelece que a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo. 8. A Súmula 7 do STJ impede o reexame de provas em recurso especial, inviabilizando a análise da urgência do atendimento e da disponibilidade de profissionais na rede credenciada. IV. Dispositivo 9. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ, fl. 1147): APELAÇÃO Planos de saúde Neuromielite ótica Consumidor que teve diagnóstico de cefaleia latejante na região do olho direito, com comprometimento da visão, todavia, ele obter consulta com médio especializado em neuro-oftalmologia, obrigando-o, diante da gravidade do quadro, a buscar profissional particular Reparação que é impositiva - Danos morais Ocorrência - Seguradora que frustrou o objeto do contrato pactuado, colocando a saúde do beneficiário em risco - Situação que não pode ser caracterizada como mero descumprimento contratual ou dissabor - Manutenção do "quantum" indenizatório em R$ 10.000,00 Precedente do E. TJSP Majoração da honorária para 20% do valor atualizado da condenação, por força do artigo 85, § 11, do CPC - Sentença mantida. Nas razões do recurso, a parte recorrente alegou que: a) O acórdão recorrido violou os artigos 373 do Código de Processo Civil e 12 da Lei 9.656/98, ao considerar que houve falha na prestação de serviço por parte da operadora de saúde, mesmo diante da inexistência de urgência comprovada e da disponibilidade de profissionais na rede credenciada (e-STJ, fls. 1163-1164). b) Há divergência jurisprudencial entre o acórdão recorrido e julgados de outros tribunais, que reconhecem a inexistência de obrigação de custeio fora da rede credenciada, quando há prestadores aptos na rede (e-STJ, fls. 1172-1173). Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ, fls. 1232-1248). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. NEUROMIELITE ÓTICA. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação de operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, em razão de negativa de cobertura para tratamento de saúde. 2. Fato relevante. O autor foi atendido em unidade da operadora com indicação de oftalmologia urgente, mas não obteve o diagnóstico necessário, sendo encaminhado para um neuro-oftalmologista. A operadora recusou a internação, frustrando o objeto do contrato. 3. As decisões anteriores. O Tribunal de origem entendeu que houve falha na prestação de serviço, pois a negativa de atendimento ocorreu em momento crítico, quando o autor mais necessitava da cobertura médica. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, em momento crítico para o paciente, configura falha na prestação de serviço e enseja indenização por danos morais. 5. A questão também envolve a análise da possibilidade de reexame de provas para verificar a urgência do atendimento e a disponibilidade de profissionais na rede credenciada. III. Razões de decidir 6. A Corte Estadual entendeu que houve falha na prestação de serviço, pois a negativa de atendimento ocorreu em momento crítico, quando o autor mais necessitava da prestação de serviços do plano de saúde. 7. A jurisprudência do STJ estabelece que a recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo. 8. A Súmula 7 do STJ impede o reexame de provas em recurso especial, inviabilizando a análise da urgência do atendimento e da disponibilidade de profissionais na rede credenciada. IV. Dispositivo 9. Recurso não conhecido.