STJ REsp 2211485

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO COM REGISTRO NA ANVISA PARA TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. SÚMULA 7/STJ. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao fornecimento dos medicamentos "OFEV" (Esilato de Nintedanibe) e "Esbriet" (Pirfenidona), além de indenização por danos morais, por entender abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para fibrose pulmonar idiopática. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura, por plano de saúde, de medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, registrados na ANVISA; e (ii) saber se está configurado o dano moral em razão da recusa de cobertura pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É inadmissível o recurso especial quanto à alegada violação dos arts. 421, 422 e 884 do Código Civil, 4º, caput, 6º, III, 51, IV e 54, § 4º do CDC, e 1º e 4º da Lei 9.961/2000, por ausência de prequestionamento, nos termos das Súmulas 282/STF e 356/STF. 4. Consoante jurisprudência desta Corte, é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos, mesmo quando usados off label ou em caráter experimental, desde que registrados na ANVISA e prescritos como imprescindíveis à preservação da vida do paciente (AgInt no REsp n. 2.083.955/PB, DJe de 20/12/2023; AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, DJe de 15/12/2023). 5. O medicamento Nintedanibe (OFEV) possui registro na ANVISA e trata-se de antineoplásico oral, o que impõe sua cobertura, conforme precedentes desta Corte (REsp n. 2.205.881/SP, DJe de 15/5/2025; AgInt no AREsp n. 2.647.779/SP, DJe de 11/4/2025). 6. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que, mesmo em se tratando de medicamento off label, desde que registrado na ANVISA e prescrito como necessário à preservação da saúde, sua cobertura é devida (AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, DJe de 20/4/2023). 7. A recusa de cobertura do medicamento causou ao beneficiário, idoso e acometido por enfermidade grave, sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável, cuja revisão demandaria reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ (AREsp n. 2.794.316/RJ, DJe de 9/5/2025). 8. Incide, quanto ao mérito, o óbice da Súmula 83/STJ, por estar o acórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência desta Corte Superior. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED DE SÃO JOSE DOS CAMPOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fl. 424): DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. COBERTURA DE MEDICAMENTOS. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. RECURSO PROVIDO. 1.- Ação movida pelo autor contra a operadora de plano de saúde, pleiteando a cobertura dos medicamentos "OFEV" e "Esbriet" para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, sob pena de risco à sua vida. 2.- A r. sentença de primeiro grau julgou improcedente o pedido, condenando o autor ao pagamento das custas e honorários. 3.- A questão central é saber se a operadora deve cobrir os medicamentos prescritos pelo médico do autor. Além disso, discute-se se a negativa de cobertura configura danos morais. 4.- O autor é beneficiário do plano de saúde e necessita dos medicamentos registrados na ANVISA, cuja cobertura é obrigatória conforme jurisprudência do STJ (R Esp nº 1712163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08/11/2018). 5.- A negativa da ré não se sustenta, pois a responsabilidade pela prescrição do tratamento é do médico, não podendo a operadora se opor, salvo casos teratológicos. 6.- Medicamento "OFEV" que está previsto nas diretrizes de utilização da ANS, devendo o tratamento ser coberto, independentemente da patologia específica do autor. 7.- A recusa de cobertura gera danos morais, caracterizado na modalidade "in re ipsa", além de ser evidente a angústia e sofrimento do autor. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 8.- Ação julgada procedente, com inversão da sucumbência. Recurso provido. A UNIMED de São José dos Campos interpôs Recurso Especial com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal. A recorrente sustenta a violação a diversos dispositivos legais, distribuídos entre o Código Civil, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a legislação específica que rege os planos de saúde. No que se refere ao Código Civil, são apontados os artigos 186, 188, 421, 422, 927, 944 e 884. A UNIMED argumenta que não houve prática de ato ilícito nem descumprimento dos princípios contratuais da boa-fé e da probidade, e defende que a condenação por danos morais é desproporcional, dada a ausência de conduta lesiva. Quanto ao Código de Defesa do Consumidor, a recorrente menciona os artigos 4º (caput), 6º, inciso III, 51, inciso IV, e 54, § 4º. Afirma que as cláusulas contratuais apontadas como abusivas são, na verdade, legais e claramente destacadas, especialmente a que exclui da cobertura os medicamentos de uso domiciliar. Defende que tal previsão é válida e de pleno conhecimento do contratante. Com relação à Lei nº 9.961/2000, a UNIMED invoca os artigos 1º e 4º, incisos II e III, para argumentar que cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecer os procedimentos e eventos em saúde que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Assim, sustenta que a negativa de fornecimento do medicamento requerido está respaldada na regulamentação vigente. A Lei nº 9.656/1998 também é invocada, especialmente o artigo 10, inciso VI, § 4º, e o artigo 12, alíneas "c" do inciso I e "g" do inciso II. A recorrente sustenta que a legislação permite a exclusão da cobertura para medicamentos de uso domiciliar e que o medicamento OFEV, solicitado pela parte autora na ação originária, não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória. Requer que o conhecimento e provimento do recurso especial, reformando a decisão do Tribunal de origem para julgar improcedentes os pedidos formulados na ação, especialmente no que tange à obrigatoriedade de fornecimento do medicamento pleiteado e à condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida apresentou contrarrazões ao recurso (e-STJ fls. 482-504). O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem (e-STJ fls. 505-506). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO COM REGISTRO NA ANVISA PARA TRATAMENTO DE FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA. COBERTURA DEVIDA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. SÚMULA 7/STJ. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao fornecimento dos medicamentos "OFEV" (Esilato de Nintedanibe) e "Esbriet" (Pirfenidona), além de indenização por danos morais, por entender abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para fibrose pulmonar idiopática. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a cobertura, por plano de saúde, de medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, registrados na ANVISA; e (ii) saber se está configurado o dano moral em razão da recusa de cobertura pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. É inadmissível o recurso especial quanto à alegada violação dos arts. 421, 422 e 884 do Código Civil, 4º, caput, 6º, III, 51, IV e 54, § 4º do CDC, e 1º e 4º da Lei 9.961/2000, por ausência de prequestionamento, nos termos das Súmulas 282/STF e 356/STF. 4. Consoante jurisprudência desta Corte, é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos, mesmo quando usados off label ou em caráter experimental, desde que registrados na ANVISA e prescritos como imprescindíveis à preservação da vida do paciente (AgInt no REsp n. 2.083.955/PB, DJe de 20/12/2023; AgInt no REsp n. 2.066.693/SP, DJe de 15/12/2023). 5. O medicamento Nintedanibe (OFEV) possui registro na ANVISA e trata-se de antineoplásico oral, o que impõe sua cobertura, conforme precedentes desta Corte (REsp n. 2.205.881/SP, DJe de 15/5/2025; AgInt no AREsp n. 2.647.779/SP, DJe de 11/4/2025). 6. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que, mesmo em se tratando de medicamento off label, desde que registrado na ANVISA e prescrito como necessário à preservação da saúde, sua cobertura é devida (AgInt no REsp n. 2.016.007/MG, DJe de 20/4/2023). 7. A recusa de cobertura do medicamento causou ao beneficiário, idoso e acometido por enfermidade grave, sofrimento que ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável, cuja revisão demandaria reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ (AREsp n. 2.794.316/RJ, DJe de 9/5/2025). 8. Incide, quanto ao mérito, o óbice da Súmula 83/STJ, por estar o acórdão recorrido em conformidade com a jurisprudência desta Corte Superior. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido.