STJ REsp 2135836

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME FORA DO ROL DA ANS. NECESSIDADE CLÍNICA COMPROVADA. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença favorável à cobertura de exame para detecção de Clostridium Difficile, não previsto no rol da ANS, com base na Súmula 102 do TJSP. 2. A recorrente alega violação aos artigos 10, §4º, e 16, VI, da Lei 9.656/98, e ao art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, sustentando a obrigatoriedade de cobertura apenas para exames previstos no rol da ANS. 3. A parte recorrida argumenta que o recurso especial não atende aos requisitos de admissibilidade, pois demanda reexame de questões fático-probatórias e cláusulas contratuais, incidindo as Súmulas 5 e 7 do STJ. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de exame não previsto no rol da ANS é válida, considerando a nova legislação que torna o rol exemplificativo e a indicação médica expressa. 5. Há também a questão de saber se o recurso especial pode ser conhecido, diante da necessidade de reexame de provas e cláusulas contratuais. III. Razões de decidir 6. O recurso especial não foi conhecido devido à ausência de impugnação específica quanto à imprescindibilidade do exame, o que atrai a aplicação da Súmula 283 do STF. 7. A análise do acórdão recorrido demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A majoração dos honorários advocatícios foi determinada em desfavor da parte recorrente, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. IV. Dispositivo 9. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por Care Plus Medicina Assistencial Ltda., com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Reapreciação determinada pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça. Negativa de cobertura de exame para detecção de Clostridium Difficile. Recusa da ré em custeá-lo sob a alegação de que este não possui cobertura contratual, por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que é exemplificativo. Inteligência da Súmula 102 do TJSP. R. sentença mantida. Recurso improvido. (e-STJ, fls. 422-423) Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os artigos 10, §4º e 16, VI, da Lei 9.656/98, e o art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, ao não considerar a obrigatoriedade de cobertura de exame não previsto no rol da ANS, além de ignorar determinação expressa do STJ para reanálise do caso à luz de sua jurisprudência (e-STJ, fls. 431-437). Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida apresentou contrarrazões, sustentando que o recurso especial não reúne os requisitos de admissibilidade, pois busca o reexame de questões fático-probatórias e cláusulas contratuais, incidindo as Súmulas 5 e 7 do STJ (e-STJ, fls. 469-476). É o relatório EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME FORA DO ROL DA ANS. NECESSIDADE CLÍNICA COMPROVADA. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença favorável à cobertura de exame para detecção de Clostridium Difficile, não previsto no rol da ANS, com base na Súmula 102 do TJSP. 2. A recorrente alega violação aos artigos 10, §4º, e 16, VI, da Lei 9.656/98, e ao art. 4º, III, da Lei 9.961/2000, sustentando a obrigatoriedade de cobertura apenas para exames previstos no rol da ANS. 3. A parte recorrida argumenta que o recurso especial não atende aos requisitos de admissibilidade, pois demanda reexame de questões fático-probatórias e cláusulas contratuais, incidindo as Súmulas 5 e 7 do STJ. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de exame não previsto no rol da ANS é válida, considerando a nova legislação que torna o rol exemplificativo e a indicação médica expressa. 5. Há também a questão de saber se o recurso especial pode ser conhecido, diante da necessidade de reexame de provas e cláusulas contratuais. III. Razões de decidir 6. O recurso especial não foi conhecido devido à ausência de impugnação específica quanto à imprescindibilidade do exame, o que atrai a aplicação da Súmula 283 do STF. 7. A análise do acórdão recorrido demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. A majoração dos honorários advocatícios foi determinada em desfavor da parte recorrente, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil. IV. Dispositivo 9. Recurso não conhecido.