STJ REsp 2161137

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE REFUTAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. REEXAME DE PROVAS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que determinou a cobertura de tratamentos multidisciplinares para infante diagnosticada com encefalopatia hipóxico-isquêmica e Síndrome de West, não previstos no rol da ANS, mas considerados necessários por laudos médicos. 2. A decisão de origem reconheceu a abusividade da negativa de cobertura pela operadora de saúde, que não comprovou alternativas eficazes para o tratamento da autora, e determinou a realização das terapias em clínicas próximas à residência da autora, com custeio pela parte ré. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, quando não oferece alternativas igualmente eficazes para a cura e estabilização do quadro clínico da paciente. III. Razões de decidir 4. O recurso especial não foi conhecido devido à ausência de refutação específica quanto aos fundamentos do acórdão recorrido, incidindo o óbice da Súmula 283/STF. 5. A Corte Estadual entendeu que a negativa de cobertura pela operadora de saúde foi abusiva, pois não comprovou alternativas eficazes para o tratamento da autora, em conformidade com a jurisprudência do STJ. 6. O reexame do acervo fático-probatório dos autos é obstado em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. IV. Dispositivo 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (e-STJ, fls. 565-567): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. ARTS. 2º, 3º E 14 DO CDC. INFANTE DIAGNOSTICADA COMO PORTADORA DE ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA SECUNDÁRIA A TRABALHO DE PARTO E SUSPEITA DE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA MATERNA, TAMBÉM APRESENTANDO DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE WEST E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, EM CARÁTER EMERGENCIAL E POR TEMPO INDETERMINADO. ATENDIMENTO EM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA INTENSIVA ATRAVÉS DO MÉTODO TREINI, ALIADO A OUTRAS TÉCNICAS E ATIVIDADES MULTIDISCIPLINARES, CONFORME ORIENTAÇÃO DE ESPECIALISTAS, A SABER: FISIOTERAPIA MOTORA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM ESTIMULAÇÃO VISUAL E HIDROTERAPIA PARA MELHORA DO DESENVOLVIMENTO GLOBAL E MOTOR, COORDENAÇÃO MOTORA FINA E INTERAÇÃO VISUAL, ALÉM DA UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS QUE FACILITAM A RESPOSTA ÀS TERAPIAS E MANUSEIOS DA CRIANÇA. LAUDO MÉDICO QUE TAMBÉM PRESCREVE O USO DE ÓRTESES PARA PUNHO E TÍBIOTARSICA, COLETE PROPRIOCEPTIVO, CADEIRA PARA MELHORA DA POSTURA, DENTRE OUTROS MATERIAIS AVALIADOS PELA EQUIPE DE REABILITAÇÃO, RESSALTANDO QUE OS PROFISSIONAIS DEVEM SER CAPACITADOS POR VÁRIOS MÉTODOS E TÉCNICAS TERAPÊUTICAS DE REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA INTENSIVA, COMO POR EXEMPLO: MÉTODO TREINI, MÉTODO BASEADO NO CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH, FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA, MÉTODO CUEVAS MEDEK EXERCISES- CME; INTEGRAÇÃO SENSORIAL; PLATAFORMA VIBRATÓRIA E FISIOTERAPIA OCULAR, ASSEGURANDO-SE, AINDA, O TRATAMENTO JUNTO AOS PROFISSIONAIS QUE JÁ ATENDEM A AUTORA, BEM COMO O CUSTEIO DE TODOS OS MATERIAIS E PROCEDIMENTOS REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE OU QUE SE FIZEREM NECESSÁRIOS À MANUTENÇÃO DA VIDA DA PARTE AUTORA. NEGATIVA EXPRESSA DE FORNECIMENTO DA ESPECIALIDADE DE HIDROTERAPIA E AUSÊNCIA DE RESPOSTA À SOLICITAÇÃO DA PARTE AUTORA EM RELAÇÃO AOS DEMAIS TRATAMENTOS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DE AMBAS AS PARTES. RELAÇÃO DE CONSUMO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. ARTS. 2º, 3º E 14 DO CDC. SÚMULA 608 DO EG. STJ. PARTE RÉ QUE NÃO LOGROU INFIRMAR A IMPRESCINDIBILIDADE DAS TERAPIAS PRESCRITAS. INOBSERVÂNCIA AO ART. 373, II DO CPC. ATENDIMENTOS QUE GUARDAM RESPALDO NOS ENUNCIADOS SUMULARES 211 E 340 DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. NA LINHA DO ENTENDIMENTO ADOTADO PELA SEGUNDA SEÇÃO DO EG. STJ, NOS ERESP 1.886.929 E 1.889.704, VERIFICA-SE QUE A OPERADORA SE LIMITOU A REFUTAR GENERICAMENTE A POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DOS TRATAMENTOS VINDICADOS PELA AUTORA, SEM COMPROVAR ALTERNATIVAS IGUALMENTE EFICAZES E EXISTENTES NO ROL DA ANS PARA A CURA E ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE. RESTRIÇÃO DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE DEIXAR DE OBSERVAR OS PRINCÍPIOS INERENTES ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO E NEM TAMPOUCO DESCUMPRIR AS OBRIGAÇÕES FUNDAMENTAIS RELATIVAS À PRÓPRIA NATUREZA DO CONTRATO. NULIDADE DAS CLÁUSULAS QUE ESTABELEÇAM OBRIGAÇÕES CONSIDERADAS INÍQUAS, ABUSIVAS, QUE COLOQUEM O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA OU QUE SEJAM INCOMPATÍVEIS COM A BOA-FÉ OU A EQUIDADE. INCIDÊNCIA DO ART. 51, IV DO CDC. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDISPENSÁVEL À MELHORA NAS CONDIÇÕES DO DESENVOLVIMENTO GLOBAL DA CRIANÇA. SENTENÇA QUE MERECE REFORMA PARA SE DETERMINAR QUE A OPERADORA DE SAÚDE ASSEGURE A REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS PRESCRITAS EM CLÍNICAS PRÓXIMAS À RESIDÊNCIA DA AUTORA, CUJO CUSTEIO DEVE SER SUPORTADO PELA PARTE RÉ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SÚMULA Nº 339 DO TJERJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO NO MONTANTE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ E DADO PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA AUTORA. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alegou que o acórdão recorrido violou os artigos 10, VI e VII, 12, § 4º da Lei nº 9.656/98, e artigo 188, I do CC/02 (e-STJ, fls. 634-640). Sem contrarrazões(e-STJ, fl. 669). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE REFUTAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. REEXAME DE PROVAS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que determinou a cobertura de tratamentos multidisciplinares para infante diagnosticada com encefalopatia hipóxico-isquêmica e Síndrome de West, não previstos no rol da ANS, mas considerados necessários por laudos médicos. 2. A decisão de origem reconheceu a abusividade da negativa de cobertura pela operadora de saúde, que não comprovou alternativas eficazes para o tratamento da autora, e determinou a realização das terapias em clínicas próximas à residência da autora, com custeio pela parte ré. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, quando não oferece alternativas igualmente eficazes para a cura e estabilização do quadro clínico da paciente. III. Razões de decidir 4. O recurso especial não foi conhecido devido à ausência de refutação específica quanto aos fundamentos do acórdão recorrido, incidindo o óbice da Súmula 283/STF. 5. A Corte Estadual entendeu que a negativa de cobertura pela operadora de saúde foi abusiva, pois não comprovou alternativas eficazes para o tratamento da autora, em conformidade com a jurisprudência do STJ. 6. O reexame do acervo fático-probatório dos autos é obstado em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. IV. Dispositivo 7. Recurso não conhecido.