STJ REsp 2187501

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CIRURGIA COM ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO COMO INDISPENSÁVEL. CONDUTA ABUSIVA. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1.Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve condenação por danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura de cirurgia oncológica com assistência robótica, indicada como imprescindível por médico assistente para paciente diagnosticada com tumor no conduto auditivo direito. A operadora havia autorizado apenas o procedimento convencional, considerado inadequado. O tribunal também aplicou multa de 5% por recurso manifestamente improcedente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente quando não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora pode ser responsabilizada por danos morais e materiais decorrentes da recusa; e (iii) determinar se a análise da controvérsia exige reexame de provas e cláusulas contratuais, hipótese vedada em Recurso Especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido porque a análise da controvérsia demanda reexame do conjunto fático-probatório dos autos e interpretação de cláusulas contratuais, em afronta às Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte de origem, com base em prova pericial, reconheceu que a operadora não ofereceu alternativa viável dentro da rede credenciada, sendo necessário o custeio particular pelo paciente do procedimento prescrito como único eficaz, o que configura conduta abusiva e justifica a condenação. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que, em casos de tratamento oncológico, especialmente quando não há substituto eficaz, é obrigatória a cobertura, mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS (EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP). 6. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, quando acarreta risco à vida ou à saúde do paciente, enseja reparação por dano moral, conforme reiterados precedentes do STJ (AgInt no REsp 2.210.504/RJ; AgInt no AREsp 2.738.844/RJ). 7. O entendimento do acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante desta Corte sobre o tema, aplicando-se, por isso, o óbice da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (e-STJ fls.1134): AGRAVO INTERNO - Interposição contra decisão do relator que negou provimento ao recurso - Inconformismo - Desacolhimento - Parte agravada que foi diagnosticada com tumor neoplásica na região do lado direito no conduto auditivo, comprovou que é usuária do plano de saúde e necessitou de cirurgia de urgência com acompanhamento robótico em hospital especializado - Prova pericial produzida confirma que a seguradora apenas autorizou o tratamento pelo procedimento convencional, quando o prescrito e imprescindível ao pleno restabelecimento da saúde do paciente era especializado por meio de acompanhamento robótico - Negativa de atendimento que é abusiva, aplicando-se ao caso as Súmulas 95, 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça para a proteção de um bem maior que está em iminente risco: a vida e a saúde da parte recorrida - Decisão mantida - Pretensão que é manifestamente improcedente - Aplicação de multa de 5% sobre o valor atualizado da causa - Inteligência do art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil - Recurso desprovido com imposição de multa. Foram opostos embargos de declaração contra a decisão que inadmitiu o recurso de agravo interno, entretanto não foi conhecido pela ausência de depósito prévio de multa prevista no art. 1021, § 4º do CPC, dado que o agravo interno foi declarado manifestamente inadmissível ou improcedente em votação unânime (e-STJ fls. 1151/1152). Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte agravada afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls.1176-1180). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. CIRURGIA COM ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO PRESCRITO COMO INDISPENSÁVEL. CONDUTA ABUSIVA. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1.Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve condenação por danos materiais e morais em razão da negativa de cobertura de cirurgia oncológica com assistência robótica, indicada como imprescindível por médico assistente para paciente diagnosticada com tumor no conduto auditivo direito. A operadora havia autorizado apenas o procedimento convencional, considerado inadequado. O tribunal também aplicou multa de 5% por recurso manifestamente improcedente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.Há três questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente quando não previsto expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora pode ser responsabilizada por danos morais e materiais decorrentes da recusa; e (iii) determinar se a análise da controvérsia exige reexame de provas e cláusulas contratuais, hipótese vedada em Recurso Especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido porque a análise da controvérsia demanda reexame do conjunto fático-probatório dos autos e interpretação de cláusulas contratuais, em afronta às Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte de origem, com base em prova pericial, reconheceu que a operadora não ofereceu alternativa viável dentro da rede credenciada, sendo necessário o custeio particular pelo paciente do procedimento prescrito como único eficaz, o que configura conduta abusiva e justifica a condenação. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que, em casos de tratamento oncológico, especialmente quando não há substituto eficaz, é obrigatória a cobertura, mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS (EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP). 6. A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde, quando acarreta risco à vida ou à saúde do paciente, enseja reparação por dano moral, conforme reiterados precedentes do STJ (AgInt no REsp 2.210.504/RJ; AgInt no AREsp 2.738.844/RJ). 7. O entendimento do acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência dominante desta Corte sobre o tema, aplicando-se, por isso, o óbice da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido.