STJ REsp 2216335

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ENOXAPARINAI. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. AB USIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve a condenação ao fornecimento de medicamento Enoxaparina 40mg, ao ressarcimento dos valores despendidos pela autora com a compra do fármaco e à compensação por danos morais decorrentes da negativa indevida de cobertura, em contexto de gravidez de alto risco e diagnóstico de trombofilia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Enoxaparina (Clexane 40 mg), medicamento injetável prescrito para tratamento de trombofilia, pode ser excluído da cobertura sob o fundamento de ser de uso domiciliar; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura implica ilicitude contratual e gera o dever de indenizar por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento prescrito, por ser injetável e exigir aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado, não se enquadra como de uso domiciliar nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, mas como de uso ambulatorial ou medicação assistida. 4. A recusa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão contratual para medicamentos de uso domiciliar revela-se abusiva, considerando a necessidade terapêutica urgente da gestante e a natureza do medicamento, conforme entendimento pacificado no STJ. 5. A negativa de cobertura, diante de expressa indicação médica e da existência de vínculo contratual válido, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola o dever de boa-fé objetiva, configurando ilicitude contratual. 6. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, havendo cobertura para a doença, compete ao médico assistente a definição do tratamento adequado, sendo indevida a recusa da operadora com base na natureza do medicamento. 7. A compensação por danos morais é cabível diante da negativa indevida de cobertura em situação de urgência, sendo desnecessária a prova do prejuízo, dada a natureza in re ipsa do dano moral em hipóteses como a dos autos. 8. A revisão do valor arbitrado a título de danos morais demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 9. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, incidindo o óbice das Súmulas 5, 7 e 83/STJ ao conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais assim ementado (e-STJ fl. 266): APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO CIVIL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - RECUSA INDEVIDA - DANOS MATERIAIS - RESSARCIMENTO - DANOS MORAIS - IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO - MANUTENÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO. I. Em caso de medicamento necessário para o restabelecimento e manutenção da saúde do paciente, não cabe à operadora do plano de saúde a recusa de seu fornecimento. Hipótese em que foi prescrita a utilização do medicamento enoxaparina para tratamento durante a gravidez. II. Havendo recusa indevida do fornecimento da medicação solicitada, o plano de saúde deve ressarcir a parte beneficiária pelos gastos efetuados com a compra do fármaco. III. Nos casos de recusa indevida de cobertura médica, é presumida a caracterização do dano moral. Dano in re ipsa. IV. Na fixação da indenização pelos danos morais, deve-se atentar para as circunstâncias dos fatos e das partes, evitando o enriquecimento indevido, mas proporcionando à vítima uma satisfação e ao ofensor um desestímulo à prática de condutas abusivas. Hipótese em que o valor fixado na sentença deve ser mantido. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO INJETÁVEL PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO. ENOXAPARINAI. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. AB USIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve a condenação ao fornecimento de medicamento Enoxaparina 40mg, ao ressarcimento dos valores despendidos pela autora com a compra do fármaco e à compensação por danos morais decorrentes da negativa indevida de cobertura, em contexto de gravidez de alto risco e diagnóstico de trombofilia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a Enoxaparina (Clexane 40 mg), medicamento injetável prescrito para tratamento de trombofilia, pode ser excluído da cobertura sob o fundamento de ser de uso domiciliar; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura implica ilicitude contratual e gera o dever de indenizar por danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento prescrito, por ser injetável e exigir aplicação subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado, não se enquadra como de uso domiciliar nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, mas como de uso ambulatorial ou medicação assistida. 4. A recusa de cobertura sob a justificativa de ausência de previsão contratual para medicamentos de uso domiciliar revela-se abusiva, considerando a necessidade terapêutica urgente da gestante e a natureza do medicamento, conforme entendimento pacificado no STJ. 5. A negativa de cobertura, diante de expressa indicação médica e da existência de vínculo contratual válido, frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e viola o dever de boa-fé objetiva, configurando ilicitude contratual. 6. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, havendo cobertura para a doença, compete ao médico assistente a definição do tratamento adequado, sendo indevida a recusa da operadora com base na natureza do medicamento. 7. A compensação por danos morais é cabível diante da negativa indevida de cobertura em situação de urgência, sendo desnecessária a prova do prejuízo, dada a natureza in re ipsa do dano moral em hipóteses como a dos autos. 8. A revisão do valor arbitrado a título de danos morais demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. 9. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência consolidada do STJ, incidindo o óbice das Súmulas 5, 7 e 83/STJ ao conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso especial não conhecido.