STJ REsp 2190532

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE DE PROVAS PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo sentença que a condenou ao reembolso das despesas médicas com tratamento oncológico (radioembolização hepática com ítrio) indicado pelo médico assistente e não autorizado administrativamente. Alega-se que o procedimento não consta do rol da ANS nem preenche os critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT), pleiteando o afastamento da obrigação de custeio e a improcedência dos pedidos indenizatórios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é admissível o reexame de cláusulas contratuais e de provas em recurso especial que questiona a condenação da operadora ao custeio de tratamento oncológico fora do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nessas circunstâncias, viola a legislação consumerista e o princípio da dignidade da pessoa humana. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido quando sua análise demanda reexame do conjunto fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte de origem concluiu, com base em provas e no contrato, que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o tratamento era necessário e indicado por médico assistente, e a recusa da operadora baseou-se na ausência de previsão no rol da ANS. 5. A interpretação do contrato realizada pelo Tribunal Estadual se amolda à jurisprudência do STJ, segundo a qual, em se tratando de tratamento oncológico, a indicação médica prevalece sobre as limitações do rol da ANS. Precedentes. 6. O acórdão recorrido também observa a Lei nº 14.454/2022, que estabelece critérios para cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, e aplica corretamente os precedentes dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios assim ementado: APELAÇÃO. RECURSO ADESIVO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ONCOLÓGICO. TRATAMENTO RADIOEMBOLIZAÇÃO HEPÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. RECUSA INESCUSÁVEL. CUSTEIO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. Apelação contra sentença que condenou a seguradora de saúde ao ressarcimento do montante despendido com o tratamento médico declinado e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. É descabida a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente, quando absolutamente necessário e justificado. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para melhora do paciente. 3. O rol de procedimentos previstos pela ANS é meramente exemplificativo. Representa referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. 4. No caso, não há discussão acerca da possibilidade ou não do tratamento; ou quanto à existência de profissionais ou clínicas próprias/conveniadas. O que se tem é a recusa indevida de tratamento, hipótese que não atrai a incidência da cláusula limitativa de reembolso. 5. Considera-se ilícito contratual capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear tratamento prescrito pelo médico assistente, mormente por agravar o grau de aflição e angústia já experimentado por quem recebe o diagnóstico de doença grave. Desborda dos limites do mero inadimplemento e reclama a justa reparação. 6. Recursos conhecidos e desprovidos. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE DE PROVAS PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo sentença que a condenou ao reembolso das despesas médicas com tratamento oncológico (radioembolização hepática com ítrio) indicado pelo médico assistente e não autorizado administrativamente. Alega-se que o procedimento não consta do rol da ANS nem preenche os critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT), pleiteando o afastamento da obrigação de custeio e a improcedência dos pedidos indenizatórios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é admissível o reexame de cláusulas contratuais e de provas em recurso especial que questiona a condenação da operadora ao custeio de tratamento oncológico fora do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura, nessas circunstâncias, viola a legislação consumerista e o princípio da dignidade da pessoa humana. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido quando sua análise demanda reexame do conjunto fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte de origem concluiu, com base em provas e no contrato, que a negativa de cobertura foi abusiva, pois o tratamento era necessário e indicado por médico assistente, e a recusa da operadora baseou-se na ausência de previsão no rol da ANS. 5. A interpretação do contrato realizada pelo Tribunal Estadual se amolda à jurisprudência do STJ, segundo a qual, em se tratando de tratamento oncológico, a indicação médica prevalece sobre as limitações do rol da ANS. Precedentes. 6. O acórdão recorrido também observa a Lei nº 14.454/2022, que estabelece critérios para cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, e aplica corretamente os precedentes dos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.