STJ REsp 2091482

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ORTOTRIPSIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou de tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o tratamento pleiteado nos autos - ortotripsia - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema. 6. Recurso especial conhecido e provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. PRELIMINAR. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRODUÇÃO DE PROVA. INOCORRÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. ONDAS DE CHOQUE(ORTOTRIPSIA). ROL DA ANS. LEI 14.454, DE 21/9/2022. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. 1. Inexiste cerceamento de defesa, em razão da não produção de prova específica, uma vez que a própria parte afirmou a desnecessidade de instrução probatória para resolução da demanda. 2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou a Resolução Normativa n. 465/2021, disciplinando os procedimentos cuja cobertura assistencial é obrigatória. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. 3. A respeito do tema, recentemente, foi publicada a Lei n. 14.454, de21/9/2022, que altera a Lei n. 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rolde procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. A recusa da ré/apelada em autorizar de custeio do procedimento, prescrito pelo médico, causa angústia e aflição, frustrando as suas legítimas expectativas do apelante, o que viola os seus direitos de personalidade e configura o dano moral, cujo quantum a ser arbitrado, a título de dano moral, deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a situação do ofendido, o dano e sua extensão, a capacidade econômica das partes, sem que se descure da vedação ao enriquecimento sem causa. Assim, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) reflete o conceito de justa reparação" (e-STJ fl. 306). No recurso especial, a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, a violação dos artigos 373, II, do Código de Processo Civil, 10 e 12, II, da Lei nº 9.656/1998, 186, 421 e 422 do Código Civil. Defende que houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de seu pedido de produção de provas, e que o tratamento pleiteado nos presentes autos não está descrito no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cuja natureza é taxativa, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio, em consonância com os artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998. Por fim, afirma não haver ato ilícito apto a gerar danos morais. Contrarrazões às e-STJ fls. 386/394. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. ORTOTRIPSIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou de tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o tratamento pleiteado nos autos - ortotripsia - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema. 6. Recurso especial conhecido e provido.