STJ REsp 2131430

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RPG. ESCOLIOSE SIGMOIDEA COM CONVEXIDADE DORSAL E LOMBAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou de tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o tratamento pleiteado nos autos enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema. 6. Recurso especial conhecido e provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por PESSOAL SAÚDE PLANOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral e Tutela Antecipada. Sentença de parcial procedência. Negativa injustificada de sessões de "RPG" para tratamento da enfermidade da autora, portadora de escoliose sigmoidea com convexidade dorsal à direita e lombar à esquerda. Tratamento prescrito pelo médico que trata da autora. Abusividade se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste TJSP. Negativa de cobertura que coloca em risco o objeto do contrato. Dano moral majorado. Sentença reformada neste ponto. Recurso da autora parcialmente provido e recurso do réu desprovido" (e-STJ fl. 243). No recurso especial, a recorrente aponta a violação dos artigos 10, § 4º, e 12 da Lei nº 9.656/1998 e 4º, III e XXXVII da Lei nº 9.961/2000, 421 e 422 do Código Civil. Aduz que não é obrigada a oferecer cobertura de tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS. Afirma que "(..) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde. Ou seja, o rol é taxativo, e nenhum contrato pode excluir as coberturas previstas no citado rol" (e-STJ fls. 273/274). Contrarrazões às e-STJ fls. 285/288. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. RPG. ESCOLIOSE SIGMOIDEA COM CONVEXIDADE DORSAL E LOMBAR. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou de tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o tratamento pleiteado nos autos enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema. 6. Recurso especial conhecido e provido.