STJ REsp 2105611

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USA HEMP CBD FULLSPECTRUM. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou de tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o exame pleiteado nos autos - sequenciamento completo do DNA Exoma - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema. 6. Recurso especial conhecido e provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., com fundamento no artigo 105, III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: "PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE COBERTURA MEDICAMENTO (USA HEMP CBD FULLSPECTRUM). A eleição do medicamento necessário ao sucesso do tratamento é incumbência do médico assistente e não da seguradora, a quem não cabe ingerência sobre esse assunto, dada a previsão contratual de cobertura da moléstia - Aplicação da Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 e do Código de Defesa do Consumidor Cobertura devida Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS, que apontaram mitigações Irretroatividade da Lei n. 14.307, de 03.03.22, que dispõe sobre a natureza taxativa do rol da ANS, a fatos pretéritos Superveniência da Lei n. 14.454, de 21.09.22, sinalizando a necessidade de mitigação do rol da ANS - Sentença mantida. Recurso improvido. PLANO DE SAÚDE DANOS MORAIS. Consumidora que suportou negativa de cobertura a tratamento prescrito para controle de sua doença Circunstância que superou o mero aborrecimento, caracterizando o dever de indenizar Indenização fixada para R$ 5.000,00 (cinco mil reais) Não requer alteração o quantum indenizatório estabelecido em consideração às condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade Sentença mantida Recurso improvido" (e-STJ fl. 314). Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ fls. 423/426). No recurso especial, a recorrente alega, além de divergência jurisprudencial, a violação dos artigos 10 e 12, II, da Lei nº 9.656/1998, 186, 927, 884 e 994 do Código Civil. Defende que o tratamento pleiteado nos presentes autos não está descrito no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, cuja natureza é taxativa, situação a afastar a obrigatoriedade de custeio, em consonância com os artigos 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998. Argumenta que "(..) uma vez que se entendeu por dar cobertura apenas aos procedimentos que a ANS considera de cobertura obrigatória, garantir coberturas adicionais à Recorrida sem a correspondente adequação de sua contraprestação geraria certamente enriquecimento ilícito a ela, o que é vedado por lei" (e-STJ fl. 389). Por fim, afirma não haver ato ilícito apto a gerar danos morais, além de buscar a redução do montante fixado a título de indenização, por considerar desproporcional. Sem contrarrazões (e-STJ fl. 430) . É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USA HEMP CBD FULLSPECTRUM. NEGATIVA DE COBERTURA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. MITIGAÇÃO. HIPÓTESES. 1. A questão controvertida devolvida a este Tribunal Superior é acerca da natureza - exemplificativa ou taxativa - do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei nº 14.454/2022, de aplicabilidade imediata, ao promover alteração na Lei nº 9.656/1998, estabeleceu requisitos para permitir a cobertura de exames ou de tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Não constam elementos incontroversos no acórdão estadual capazes de indicar, nesta instância especial, que o exame pleiteado nos autos - sequenciamento completo do DNA Exoma - enquadra-se nos critérios de superação da taxatividade. 5. Imperativo o retorno dos autos ao tribunal de origem para que, com base no conjunto fático-probatório, a apelação seja julgada conforme os parâmetros traçados pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema. 6. Recurso especial conhecido e provido.