STJ REsp 2214117

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Rol da ANS. Recurso parcialmente provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina em ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento e compensação por danos morais. 2. A parte autora pleiteou o fornecimento do medicamento Mavenclad (cladribina 10 mg) e compensação por danos morais. 3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, condenando a ré ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. 4. A Corte estadual reformou parcialmente a sentença, afastando a condenação por danos morais e mantendo a obrigação de fornecimento do medicamento. II. Questão em discussão 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento não previsto no rol da ANS, considerando a possibilidade de flexibilização do rol em situações excepcionais, conforme a jurisprudência do STJ; e (ii) saber se é possível afastar a indenização por danos morais em casos de inadimplemento contratual sem demonstração de abalo anímico. III. Razões de decidir 6. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em situações excepcionais, desde que cumpridos requisitos específicos. 7. O recurso especial não comporta conhecimento quanto à violação do art. 6º do Decreto-Lei n. 4.657/1942, pois a questão não foi debatida no acórdão recorrido, aplicando-se a Súmula n. 282 do STF. 8. O feito deve retornar à instância de origem para que examine a questão jurídica à luz da atual jurisprudência do STJ, verificando a presença de circunstâncias excepcionais que justifiquem a flexibilização do rol da ANS. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em situações excepcionais, desde que cumpridos requisitos específicos. 2. A questão infraconstitucional não debatida no acórdão recorrido não comporta conhecimento em recurso especial, aplicando-se a Súmula n. 282 do STF". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, § 1º, 10, §§ 4º, 12 e 13; Decreto-Lei n. 4.657/1942, art. 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2020. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA. com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento c/c compensação por danos morais. O julgado foi assim ementado (fl. 568): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE. PEDIDO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO MAVENCLAD. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. PLEITO DE REFORMA DA SENTENÇA. ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS. INSUBSISTÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE DE O PLANO DE SAÚDE LIMITAR A ESCOLHA DO MELHOR TRATAMENTO. MÉDICO ASSISTENTE QUE JUSTIFICA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PREVISÃO, ADEMAIS, DA LEI 14.454/2022, ACERCA DO ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL QUE ESTÃO EM CONSONÂNCIA COM A LEGISLAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. A Lei 14.454, que entrou em vigor na data de 21 de setembro de 2022 veio autorizar a cobertura de tratamentos não incluídos no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e, com isso, afastou qualquer dúvida sobre a natureza exemplificativa do rol da ANS. PEDIDO DE AFASTAMENTO DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. ACOLHIMENTO. DANO MORAL INEXISTENTE. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE ABALO ANÍMICO. DEFERIMENTO, NO PONTO. .. é possível afastar a presunção de dano moral quando a hipótese retratar mera recusa de cobertura pelo plano de saúde, decorrente de dúvida na interpretação de cláusula contratual, sem a demonstração concreta de que do ilícito negocial adveio dano grave ao segurado, com o agravamento do seu quadro de saúde, para desse quadro assentar-se a existência de lesão anímica. Em tais casos, a só demonstração isolada do inadimplemento contratual não autoriza a constatação de dano moral in re ipsa, ficando a hipótese adstrita ao campo da ilicitude civil, com as consequências patrimoniais de praxe" (TJSC, Desa. Maria do Rocio Luz Santa Ritta). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta violação dos seguintes artigos: a) 1º, § 1º, e 10, §§ 4º, 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, pois a decisão afrontou a liberdade de contratar ao obrigar a cobertura de medicamento que não está previsto no rol da ANS e que não se enquadra nas hipóteses excepcionais de cobertura; e b) 6º do Decreto-Lei n. 4.657/1942, visto que a decisão violou o ato jurídico perfeito ao intervir na relação contratual privada entre as partes. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, afastando-se a obrigação de fornecimento do medicamento Mavenclad. Nas contrarrazões, a parte recorrida requer o não conhecimento do presente recurso ou, na hipótese de admissibilidade, seu desprovimento (fls. 595-603). O recurso especial foi admitido e encaminhado ao Superior Tribunal de Justiça (fls. 621-623). Parecer do Ministério Público Federal pelo desprovimento do recurso (fl. 623). É o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Rol da ANS. Recurso parcialmente provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina em ação de obrigação de fazer para fornecimento de medicamento e compensação por danos morais. 2. A parte autora pleiteou o fornecimento do medicamento Mavenclad (cladribina 10 mg) e compensação por danos morais. 3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, condenando a ré ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. 4. A Corte estadual reformou parcialmente a sentença, afastando a condenação por danos morais e mantendo a obrigação de fornecimento do medicamento. II. Questão em discussão 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento não previsto no rol da ANS, considerando a possibilidade de flexibilização do rol em situações excepcionais, conforme a jurisprudência do STJ; e (ii) saber se é possível afastar a indenização por danos morais em casos de inadimplemento contratual sem demonstração de abalo anímico. III. Razões de decidir 6. A Segunda Seção do STJ consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em situações excepcionais, desde que cumpridos requisitos específicos. 7. O recurso especial não comporta conhecimento quanto à violação do art. 6º do Decreto-Lei n. 4.657/1942, pois a questão não foi debatida no acórdão recorrido, aplicando-se a Súmula n. 282 do STF. 8. O feito deve retornar à instância de origem para que examine a questão jurídica à luz da atual jurisprudência do STJ, verificando a presença de circunstâncias excepcionais que justifiquem a flexibilização do rol da ANS. IV. Dispositivo e tese 9. Recurso parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem. Tese de julgamento: "1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em situações excepcionais, desde que cumpridos requisitos específicos. 2. A questão infraconstitucional não debatida no acórdão recorrido não comporta conhecimento em recurso especial, aplicando-se a Súmula n. 282 do STF". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, § 1º, 10, §§ 4º, 12 e 13; Decreto-Lei n. 4.657/1942, art. 6º. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2020.