STJ REsp 2155124

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME DE FATOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve a condenação de plano de saúde por recusa de tratamento médico indicado por profissional especialista, reconhecendo dano moral e fixando indenização. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura de tratamento médico não previsto no rol da ANS, diante de prescrição médica; e (ii) a possibilidade de revisão do valor fixado a título de indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. O Tribunal de origem entendeu que diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à recorrente ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico quando foi solicitado, não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente. 4. A jurisprudência do STJ estabelece que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial em situações de emergência configura dano moral, agravando o sofrimento do usuário. 6. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível em casos excepcionais, quando o valor for manifestamente irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no caso em análise. IV. Dispositivo 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Estado de Mato Grosso assim ementado (e-STJ fl. 682): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - CONTRADIÇÃO E OMISSÃO - INEXISTÊNCIA - REJULGAMENTO - INVIABILIDADE - EMBARGOS REJEITADOS. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida não se manifestou (e-STJ fls.716-717). O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE CONFIGURADA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME DE FATOS. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve a condenação de plano de saúde por recusa de tratamento médico indicado por profissional especialista, reconhecendo dano moral e fixando indenização. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura de tratamento médico não previsto no rol da ANS, diante de prescrição médica; e (ii) a possibilidade de revisão do valor fixado a título de indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. O Tribunal de origem entendeu que diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à recorrente ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico quando foi solicitado, não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente. 4. A jurisprudência do STJ estabelece que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial em situações de emergência configura dano moral, agravando o sofrimento do usuário. 6. A revisão do valor da indenização por danos morais só é possível em casos excepcionais, quando o valor for manifestamente irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no caso em análise. IV. Dispositivo 7. Recurso não conhecido.