STJ REsp 2179305

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial, com embargos de declaração rejeitados. A agravante defende a inaplicabilidade da Súmula n. 7/STJ e a desobrigação do custeio de medicamento de uso domiciliar, alegando ainda a ausência de requisitos para mitigação da taxatividade do rol da ANS. II. Questão em discussão 2. Saber se a agravante está desobrigada do custeio do medicamento por ser de uso domiciliar e se estão ausentes os requisitos para a mitigação da taxatividade do rol da ANS. III. Razões de decidir 3. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 6. No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido. Tese de julgamento: "1. A ausência de impugnação específica dos fundamentos da decisão agravada impede o conhecimento do agravo interno. 2. A revisão de matéria fática é vedada em recurso especial, conforme Súmulas n. 5 e 7 do STJ." Dispositivos relevantes citados: Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno (fls. 928-940) interposto contra decisão desta relatoria que não conheceu do recurso especial (fls. 902-904). Os embargos de declaração foram rejeitados (fls. 923-924). Em suas razões, a agravante defende a inaplicabilidade da Súmula n. 7/STJ. No mérito, defende que estaria desobrigada do custeio do medicamento descrito na inicial, ante seu uso domiciliar, além de que estariam ausentes os requisitos de mitigação da taxatividade do rol da ANS. Acrescenta que "não se sustenta a fundamentação da decisão de que não estaria comprovado nos autos que a medicação é de uso domiciliar, fato este confessado pelo agravado desde a inicial" (fl. 937). Ao final, pede a reconsideração da decisão monocrática ou a apreciação do agravo pelo Colegiado. A parte agravada apresentou impugnação, requerendo a condenação da agravante ao pagamento da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015 (fls. 945-948). É o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. ROL TAXATIVO. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. ANÁLISE DOS CRITÉRIOS. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial, com embargos de declaração rejeitados. A agravante defende a inaplicabilidade da Súmula n. 7/STJ e a desobrigação do custeio de medicamento de uso domiciliar, alegando ainda a ausência de requisitos para mitigação da taxatividade do rol da ANS. II. Questão em discussão 2. Saber se a agravante está desobrigada do custeio do medicamento por ser de uso domiciliar e se estão ausentes os requisitos para a mitigação da taxatividade do rol da ANS. III. Razões de decidir 3. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4. A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 6. No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido. Tese de julgamento: "1. A ausência de impugnação específica dos fundamentos da decisão agravada impede o conhecimento do agravo interno. 2. A revisão de matéria fática é vedada em recurso especial, conforme Súmulas n. 5 e 7 do STJ." Dispositivos relevantes citados: Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, j. 08.06.2022.