STJ REsp 2209737

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. IBRUTINIBE E VENETOCLAX. COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a condenação ao custeio dos medicamentos Ibrutinibe e Venetoclax, indicados para tratamento de Leucemia Linfocítica Crônica, bem como a fixação de honorários sucumbenciais sobre o proveito econômico da causa. A operadora alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura por não constarem do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de medicamentos prescritos para tratamento oncológico sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se é possível o conhecimento do recurso especial, à luz das Súmulas 5 e 7 do STJ, considerando a necessidade de reexame de provas e cláusulas contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido reconhece a relação de consumo entre as partes, aplicando o Código de Defesa do Consumidor nos termos da Súmula 608 do STJ, e conclui que os medicamentos foram expressamente indicados por profissional habilitado para tratamento de patologia coberta pelo contrato. 4. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que, nos casos de tratamento oncológico, é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos prescritos, ainda que não previstos no rol da ANS ou em uso off-label, desde que demonstrada a sua eficácia e imprescindibilidade. Incidência da Súmula 83/STJ. 5. A revisão das conclusões do acórdão demandaria reanálise do conjunto fático-probatório, inclusive da prescrição médica, das provas sobre o quadro clínico do paciente e das cláusulas do contrato de saúde, o que é vedado pela aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: PRELIMINARES - IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA - Valor dado à causa pelo Autor que corresponde à quantia aproximada do início de seu tratamento, não sendo o caso de estabelecer a causa com base no valor da mensalidade, dado que se trata de obrigação de fazer relativa ao custeio de medicamentos, possuindo quantia líquida - PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Obrigação de Fazer Fornecimento dos Medicamentos Ibrutinibe e Venetoclax para tratamento de Leucemia Linfocítica Crônica (CID C911) Procedência da Ação Insurgência da Operadora Não acolhimento Laudos médicos que são claros ao estabelecer o quadro clínico do Autor, bem como a necessidade de utilização dos medicamentos guerreados Indicação que cabe somente ao médico assistente Súmula 102 do E. TJSP Rol da ANS Taxatividade do Rol que não é absoluta Ausência de demonstração de atualização do Rol, substituto terapêutico ou contraindicação ao tratamento prescrito, o qual possui eficácia notória Inteligência das Teses Firmadas por ocasião do Julgamento dos ER Esps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP Jurisprudência do C. STJ tem proclamado que, em casos de tratamento de Câncer, se mostra desnecessária a discussão a respeito da natureza do Rol da ANS Violação aos Princípios da Boa-Fé Objetiva e da Função Social do Contrato SENTENÇA MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. IBRUTINIBE E VENETOCLAX. COBERTURA CONTRATUAL. ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a condenação ao custeio dos medicamentos Ibrutinibe e Venetoclax, indicados para tratamento de Leucemia Linfocítica Crônica, bem como a fixação de honorários sucumbenciais sobre o proveito econômico da causa. A operadora alegou ausência de obrigatoriedade de cobertura por não constarem do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de medicamentos prescritos para tratamento oncológico sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se é possível o conhecimento do recurso especial, à luz das Súmulas 5 e 7 do STJ, considerando a necessidade de reexame de provas e cláusulas contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido reconhece a relação de consumo entre as partes, aplicando o Código de Defesa do Consumidor nos termos da Súmula 608 do STJ, e conclui que os medicamentos foram expressamente indicados por profissional habilitado para tratamento de patologia coberta pelo contrato. 4. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que, nos casos de tratamento oncológico, é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos prescritos, ainda que não previstos no rol da ANS ou em uso off-label, desde que demonstrada a sua eficácia e imprescindibilidade. Incidência da Súmula 83/STJ. 5. A revisão das conclusões do acórdão demandaria reanálise do conjunto fático-probatório, inclusive da prescrição médica, das provas sobre o quadro clínico do paciente e das cláusulas do contrato de saúde, o que é vedado pela aplicação das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido.