STJ REsp 2125181

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO. NÓDULO RENAL SUGESTIVO DE CARCINOMA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo sentença de procedência em ação de reembolso por danos materiais, ajuizada por beneficiário que custeou, com recursos próprios, procedimento cirúrgico denominado "Nefrectomia Parcial Robótica", prescrito por seu médico para tratamento de nódulo renal sugestivo de carcinoma papilífero. A operadora recusou cobertura sob o fundamento de ausência do procedimento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico pelo plano de saúde é lícita, diante de sua ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser conhecido, diante da necessidade de reexame de fatos, provas e cláusulas contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido fundamenta-se na análise detalhada do conjunto probatório, especialmente laudos médicos, prescrições clínicas e cláusulas contratuais, concluindo que o procedimento prescrito era o mais adequado à condição clínica do paciente, inclusive por razões de segurança oncológica e redução de riscos. 4. A reforma do acórdão impugnado exigiria reexame do material fático-probatório e da interpretação contratual, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que as operadoras podem limitar as doenças cobertas, mas não os meios adequados de tratamento indicados pelo médico responsável. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo assim ementado: Apelação Plano de saúde Ação de obrigação de fazer Negativa de custeio de procedimentos para cirurgia prescrita ao segurado em razão de apresentar "nódulo renal sugestivo de carcinoma papilífero por meio de "Nefrectomia Parcial Robótica" em razão de comorbidade - Recusa sob o argumento de exclusão contratual e ausência de cobertura obrigatória de acordo com o rol da ANS Procedência do pedido Apelo da requerida. Negativa de cobertura que se revela abusiva, pois fundada emdivergência quanto a técnica que deve ser utilizada para o tratamento do paciente, e não a cobertura contratual dos procedimentos prescritos pelo médico que o assiste - Aplicação da Súmula nº 102 deste Tribunal Mesmo que assim não fosse, há abusividade na cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível para garantir a realização de procedimento que assegura a saúde ou a vida do beneficiário Decisão que deve ser mantida. Recurso não provido. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO. NÓDULO RENAL SUGESTIVO DE CARCINOMA. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo sentença de procedência em ação de reembolso por danos materiais, ajuizada por beneficiário que custeou, com recursos próprios, procedimento cirúrgico denominado "Nefrectomia Parcial Robótica", prescrito por seu médico para tratamento de nódulo renal sugestivo de carcinoma papilífero. A operadora recusou cobertura sob o fundamento de ausência do procedimento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico robótico pelo plano de saúde é lícita, diante de sua ausência no rol da ANS; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser conhecido, diante da necessidade de reexame de fatos, provas e cláusulas contratuais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido fundamenta-se na análise detalhada do conjunto probatório, especialmente laudos médicos, prescrições clínicas e cláusulas contratuais, concluindo que o procedimento prescrito era o mais adequado à condição clínica do paciente, inclusive por razões de segurança oncológica e redução de riscos. 4. A reforma do acórdão impugnado exigiria reexame do material fático-probatório e da interpretação contratual, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que as operadoras podem limitar as doenças cobertas, mas não os meios adequados de tratamento indicados pelo médico responsável. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido.