STJ REsp 2163001

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. MAMOPLASTIA REDUTORA BILATERAL. INDICAÇÃO MÉDICA. IMPLICAÇÕES NA COLUNA VERTEBRAL. CARÁTER NÃO ESTÉTICO. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E PROVA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão que negou provimento à apelação da operadora de plano de saúde, mantendo a sentença que a condenou ao custeio de cirurgia plástica reparadora indicada por profissional médico da autora. O tribunal de origem entendeu configurada abusividade na negativa de cobertura com base em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é cabível o conhecimento do recurso especial quando o acórdão recorrido decide a controvérsia com base na análise de cláusulas contratuais e no conjunto probatório dos autos, em especial quanto à obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico reparador por plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não deve ser conhecido quando a controvérsia for resolvida com base na interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. O acórdão recorrido fundamenta-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor (art. 47 e art. 51, IV) e na jurisprudência consolidada de que planos de saúde não podem limitar procedimentos e técnicas médicas quando há cobertura da doença. 5. A decisão recorrida alinha-se ao entendimento firmado pelo STJ nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, segundo o qual o rol da ANS tem caráter exemplificativo, admitindo-se cobertura de procedimentos não previstos quando essenciais ao tratamento de enfermidade coberta. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo assim ementado: PLANO DE SAÚDE AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER Sentença de procedência - Autora, diagnosticada com Hipertrofia Mamária (gigantomastia bilateral), causando Escoliose dorsolombar de 12 destro-concava, dorso curvo de 48, hiperlordose de grau severo: 80, espondilolise com espondilolistese de L5/S1 grau I - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Não há cláusula contratual expressa excluindo a cobertura da doença (anormalidade passível de tratamento) - Ausência de comprovação de que a cirurgia era inadequada ou desnecessária em relação à boa técnica médica - Situação excepcional que demanda a cobertura da cirurgia indicada, ainda que não conste ela do rol de procedimentos da ANS - Inteligência do decidido pela 2ª Turma do STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704 - Limitação abusiva - Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal - Configurado o dever de custeio do tratamento - Sentença confirmada - Recurso improvido. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. MAMOPLASTIA REDUTORA BILATERAL. INDICAÇÃO MÉDICA. IMPLICAÇÕES NA COLUNA VERTEBRAL. CARÁTER NÃO ESTÉTICO. ROL DA ANS. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E PROVA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão que negou provimento à apelação da operadora de plano de saúde, mantendo a sentença que a condenou ao custeio de cirurgia plástica reparadora indicada por profissional médico da autora. O tribunal de origem entendeu configurada abusividade na negativa de cobertura com base em cláusula contratual e ausência de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar se é cabível o conhecimento do recurso especial quando o acórdão recorrido decide a controvérsia com base na análise de cláusulas contratuais e no conjunto probatório dos autos, em especial quanto à obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico reparador por plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não deve ser conhecido quando a controvérsia for resolvida com base na interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. O acórdão recorrido fundamenta-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor (art. 47 e art. 51, IV) e na jurisprudência consolidada de que planos de saúde não podem limitar procedimentos e técnicas médicas quando há cobertura da doença. 5. A decisão recorrida alinha-se ao entendimento firmado pelo STJ nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, segundo o qual o rol da ANS tem caráter exemplificativo, admitindo-se cobertura de procedimentos não previstos quando essenciais ao tratamento de enfermidade coberta. IV. DISPOSITIVO 6. Recurso não conhecido.