STJ REsp 2164862

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME FARMACOGENÉTICO PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO BIPOLAR. URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS DE NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a obrigatoriedade de cobertura de exame médico "Farmacogenético Neurofarmagem Core" por plano de saúde, com base na Lei nº 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor. 2. O beneficiário do plano de saúde foi diagnosticado com transtorno afetivo bipolar (CID 10 - F31) e teve a cobertura do exame negada pela operadora, sob o argumento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. 3. O Tribunal de origem entendeu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a relação consumerista e a essencialidade da saúde e da vida, determinando a cobertura do exame prescrito. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir exame médico não previsto no rol da ANS, considerando a urgência e a necessidade do tratamento para a saúde do beneficiário. III. Razões de decidir 5. A instância ordinária reconheceu, com base em provas documentais e laudo médico, a urgência do caso e a indispensabilidade do exame, o que impede a revisão do julgado nesta instância especial, conforme o óbice da Súmula nº 7 do STJ. IV. Dispositivo 6. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por NIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba assim ementado (e-STJ fl. 830): APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO "FARMACOGENÉTICO NEUROFARMAGEM CORE". OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O AUTOR. AUXÍLIO NO TRATAMENTO DA PATOLOGIA. APLICAÇÃO DA LEI N. 9.656/98 E DO CDC. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DOS DIREITOS À SAÚDE E À VIDA. PRECEDENTES. RECURSO DESPROVIDO. ESTIPULAÇÃO DOS HONORÁRIOS RECURSAIS. INTELIGÊNCIA DO ART. 85, § 11, CPC. - O reconhecimento da fundamentalidade do princípio da dignidade da pessoa humana impõe uma nova postura dos operadores do direito que devem, na aplicação das normas, assegurar a vida humana de forma integral e prioritária. - O rol de eventos constantes da ANS é meramente exemplificativo, sendo possível que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear e autorizar procedimento como o do caso em comento, motivo pelo qual a negativa da cobertura mostra-se abusiva. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida não se manifestou (e-STJ fl. 1300). O recurso especial foi admitido pelo Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba, João Benedito da Silva (e-STJ fls. 1309-1312). É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME FARMACOGENÉTICO PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO BIPOLAR. URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS DE NATUREZA TAXATIVA MITIGADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a obrigatoriedade de cobertura de exame médico "Farmacogenético Neurofarmagem Core" por plano de saúde, com base na Lei nº 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor. 2. O beneficiário do plano de saúde foi diagnosticado com transtorno afetivo bipolar (CID 10 - F31) e teve a cobertura do exame negada pela operadora, sob o argumento de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. 3. O Tribunal de origem entendeu pela abusividade da negativa de cobertura, considerando a relação consumerista e a essencialidade da saúde e da vida, determinando a cobertura do exame prescrito. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir exame médico não previsto no rol da ANS, considerando a urgência e a necessidade do tratamento para a saúde do beneficiário. III. Razões de decidir 5. A instância ordinária reconheceu, com base em provas documentais e laudo médico, a urgência do caso e a indispensabilidade do exame, o que impede a revisão do julgado nesta instância especial, conforme o óbice da Súmula nº 7 do STJ. IV. Dispositivo 6. Recurso não conhecido.