STJ REsp 2205641

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve, em parte, negativa de cobertura de plano de saúde à cirurgia de implantação de prótese mamária, recomendada por médico assistente como parte do tratamento reparador pós-cirurgia bariátrica, sob o fundamento de tratar-se de procedimento com finalidade meramente estética. O pedido recursal visava à condenação da operadora ao custeio integral do procedimento, incluindo a prótese mamária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual, por plano de saúde, de cirurgia plástica reparadora com colocação de prótese mamária em paciente submetida à cirurgia bariátrica, quando há expressa indicação médica da necessidade terapêutica do procedimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente como etapa necessária à recuperação da saúde de paciente pós-cirurgia bariátrica são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, mesmo quando envolvam procedimentos usualmente classificados como estéticos. 4. A recusa da operadora em autorizar cirurgia com colocação de prótese mamária, com base em exclusão contratual por finalidade estética, é considerada abusiva quando o procedimento tem finalidade funcional ou terapêutica, conforme expressa indicação médica. 5. A perícia judicial confirmou que a condição apresentada (flacidez excessiva de pele com risco de infecções e prejuízos físicos) possui nexo direto com a perda de peso após a bariátrica, o que caracteriza o caráter reparador da cirurgia mamária com prótese. 6. O tratamento da obesidade mórbida não se encerra com a cirurgia bariátrica, devendo envolver reestruturação física e acompanhamento multidisciplinar, com vistas à plena recuperação da saúde física, psíquica e emocional da paciente. 7. A negativa da operadora desconsidera o conceito de saúde adotado pela Organização Mundial da Saúde, que abrange o bem-estar integral, não se limitando à ausência de enfermidades. 8. A análise do direito à saúde da mulher deve considerar sua condição específica e garantir igualdade material no acesso a procedimentos que promovam a integridade corporal e emocional, à luz da Convenção da ONU sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso provido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fls. 542/543): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer, visando a compelir a ré a autorizar e custear procedimentos indicados a paciente pós-cirurgia bariátrica, de alegado caráter reparador, com consequentemente indenização dos danos morais alegadamente sofridos. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Parcial acolhimento. CERCEAMENTO DE DEFESA PELO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. Desacolhimento. O juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele decidir pela necessidade de sua produção. Conjunto probatório constante nos autos suficiente para deslinde da ação. Desnecessidade de produção de outras provas. Princípio da livre apreciação das provas e convencimento motivado do juiz (art. 370, do CPC). ANULAÇÃO DA PERÍCIA. Descabimento. Inconformismo com o resultado da perícia não é causa apta para sua invalidação ou para a realização de novo estudo técnico. Preliminares afastadas. MÉRITO. Aplicação da tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça em recente julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (REsps nºs 1.870.834/SP e 1.872.321/SP). Tema 1069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida; (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós- cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. Deverá o juiz atentar-se a que os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. Adoção como baliza interpretativa de manifestação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), mencionada no voto condutor do Tema 1069, discriminando os procedimentos costumeiramente pleiteados e que devem ou não ser cobertos conforme sua finalidade proeminente. Tendo em vista a adoção de tais parâmetros, o caso concreto recomenda apenas a exclusão das próteses mamárias, item de natureza eminentemente estética. Cobertura indevida, mantido o dever de custeio da mamoplastia e demais procedimentos prescritos. Dano moral. Descabimento. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da parte requerente. Discussão quanto à interpretação do conteúdo de cláusulas contratuais. Recusa de cobertura, ademais, em parte legítima. Indenização indevida. RECURSO PROVIDO EM PARTE, para afastar a obrigatoriedade de cobertura de colocação de próteses, bem como excluir a condenação por danos morais, mantida, no mais, a sentença recorrida, com redistribuição dos ônus sucumbenciais. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. A parte recorrida opôs embargos declaratórios requerendo a supressão da omissão do acórdão recorrido (i) quanto aos demais procedimentos cirúrgicos não mencionados na decisão do Tribunal de origem, (ii) quanto ao procedimento de mamoplastia não ter o caráter reparador não comprovado por laudo médico e (iii) quanto ao fato novo referente ao cancelamento do contrato de seguro (e-STJ fls. 617-624). Os embargos declaratórios da recorrida foram parcialmente acolhidos, apenas para afastar da condenação os procedimentos de lipoaspiração de braços, pernas, abdome e dorso com enxerto de glúteo (e-STJ fls.632-637). A parte recorrente opôs embargos declaratórios contra a acórdão que deu provimento parcial ao recurso de apelação interposto pela ora embargada com o intuito de prequestionar a matéria a ser devolvida aos Tribunais Superiores (e-STJ fls. 647-655). Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls. 659-693). É o relatório EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que manteve, em parte, negativa de cobertura de plano de saúde à cirurgia de implantação de prótese mamária, recomendada por médico assistente como parte do tratamento reparador pós-cirurgia bariátrica, sob o fundamento de tratar-se de procedimento com finalidade meramente estética. O pedido recursal visava à condenação da operadora ao custeio integral do procedimento, incluindo a prótese mamária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual, por plano de saúde, de cirurgia plástica reparadora com colocação de prótese mamária em paciente submetida à cirurgia bariátrica, quando há expressa indicação médica da necessidade terapêutica do procedimento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente como etapa necessária à recuperação da saúde de paciente pós-cirurgia bariátrica são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, mesmo quando envolvam procedimentos usualmente classificados como estéticos. 4. A recusa da operadora em autorizar cirurgia com colocação de prótese mamária, com base em exclusão contratual por finalidade estética, é considerada abusiva quando o procedimento tem finalidade funcional ou terapêutica, conforme expressa indicação médica. 5. A perícia judicial confirmou que a condição apresentada (flacidez excessiva de pele com risco de infecções e prejuízos físicos) possui nexo direto com a perda de peso após a bariátrica, o que caracteriza o caráter reparador da cirurgia mamária com prótese. 6. O tratamento da obesidade mórbida não se encerra com a cirurgia bariátrica, devendo envolver reestruturação física e acompanhamento multidisciplinar, com vistas à plena recuperação da saúde física, psíquica e emocional da paciente. 7. A negativa da operadora desconsidera o conceito de saúde adotado pela Organização Mundial da Saúde, que abrange o bem-estar integral, não se limitando à ausência de enfermidades. 8. A análise do direito à saúde da mulher deve considerar sua condição específica e garantir igualdade material no acesso a procedimentos que promovam a integridade corporal e emocional, à luz da Convenção da ONU sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso provido.