STJ AREsp 2688415

CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de reembolso integral, por parte do plano de saúde, das despesas decorrentes da transferência de menor para hospital não credenciado, indicada por médico cooperado da própria operadora, diante da inexistência de profissional habilitado na rede e da urgência do quadro clínico. 2. Uma vez não comprovada a existência de rede credenciada apta, cuida-se de hipótese de recusa de oferta de tratamento, e não de pedido de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha da beneficiária, razão pela qual o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais e não se limita aos preços praticados pelo plano de saúde. 3. O entendimento consignado no acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual é integral o reembolso dos gastos realizados pelo beneficiário nas hipóteses de urgência e de falha na prestação do serviço, evidenciada pela indisponibilidade de oferta do tratamento adequado na rede credenciada. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial em razão da Súmula 83/STJ (fls. 1.794-1.798). Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO assim ementado (fls. 1.595-1.596): APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO - QUADRO DE SAÚDE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO - TRANSFERÊNCIA A PEDIDO DO MÉDICO COOPERADO - ESCOLHA DA PACIENTE NÃO COMPROVADA - RECURSO DA RÉ improvido E DO AUTOR . PROVIDO. É devido o reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede pelo beneficiário do plano de saúde quando evidenciada a urgência ou emergência do quadro clínico, sobretudo quando a transferência ao estabelecimento de alto custo tenha sido solicitada pelo próprio médico cooperado. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fls. 1.630-1.631). A agravante alega que a súmula é aplicável apenas quando há entendimento pacífico e consolidado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, o que não se verifica no caso concreto. A agravante sustenta que o reembolso deve ser limitado aos valores de tabela praticados pelo plano de saúde, conforme o art. 12, VI, da Lei Federal n. 9.656/1998, e não integral, como decidido na instância inferior, conforme jurisprudência desta Corte Superior. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada apresentou contrarrazões (fls. 1.837-1.842). É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de reembolso integral, por parte do plano de saúde, das despesas decorrentes da transferência de menor para hospital não credenciado, indicada por médico cooperado da própria operadora, diante da inexistência de profissional habilitado na rede e da urgência do quadro clínico. 2. Uma vez não comprovada a existência de rede credenciada apta, cuida-se de hipótese de recusa de oferta de tratamento, e não de pedido de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha da beneficiária, razão pela qual o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais e não se limita aos preços praticados pelo plano de saúde. 3. O entendimento consignado no acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual é integral o reembolso dos gastos realizados pelo beneficiário nas hipóteses de urgência e de falha na prestação do serviço, evidenciada pela indisponibilidade de oferta do tratamento adequado na rede credenciada. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno improvido.