STJ REsp 2091100

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o reembolso integral de despesas médicas de paciente submetida a cirurgia robótica, não coberta pela rede credenciada. 2. A operadora negou o custeio do procedimento sob o argumento de que o rol da ANS é taxativo e que a cirurgia poderia ser realizada em hospital credenciado, mas o Tribunal de origem entendeu que o método robótico era o mais adequado, dadas as condições da paciente. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar integralmente as despesas de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, quando o método indicado é considerado o mais adequado para o caso concreto. 4. Outra questão é a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre operadoras de planos de saúde e seus usuários, especialmente no que tange à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem concluiu que o método robótico era o mais adequado para a paciente, considerando suas condições específicas e a necessidade de rápida recuperação para evitar a disseminação da doença. 6. A decisão do Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência do STJ, que reconhece o dever de cobertura de procedimentos médicos essenciais, mesmo que não previstos no rol da ANS, quando justificados por prescrição médica. 7. A reforma do acórdão demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fls. 2140-2142): PLANO DE SAÚDE Paciente acometida por neoplasia primária de duodeno, com indicação médica para tratamento cirúrgico (duodenopancreatectomia) por via videolaparoscópia-robótica 3D - Relatório dos profissionais que atendiam a paciente que indicavam que essa forma de cirurgia era a mais recomendada, tendo em vista as circunstâncias pessoais da paciente e a gravidade da doença - Requerimento prévio de custeio do tratamento à ré, que o negou, sob o fundamento de que havia previsão apenas para o custeio de cirurgia sob a forma aberta Autora que, então, se submeteu à cirurgia, na forma indicada pelos profissionais que a atendiam, no Hospital Sírio-Libanês - Pretensão ao reembolso integral das despesas com o tratamento e à indenização por dano moral - Sentença de parcial procedência, que condenou a ré a custear o tratamento, mas apenas nos termos do contrato, ou, na falta deles, pelos valores que seriam devidos a profissionais e estabelecimentos credenciados - Irresignação de ambas as partes Autora que suscitou, em preliminar de recurso, a suspeição do perito, que havia sido suscitada e afastada em primeiro grau - Preliminar que não pode ser acolhida - Perito que faz parte da rede credenciada da requerida, mas em outra unidade, situação que por si só é insuficiente a demonstrar a suspeição - Precedentes deste E. Tribunal de Justiça - Inexistência de indicação de que tenha o perito sido parcial em sua atuação - Suspeição afastada Pretensão da autora a que o reembolso seja integral e que a ré seja condenada à indenização por dano moral - Pretensão da ré à improcedência dos pedidos iniciais Contrato regido pelo CDC Elementos dos autos que demonstram que a cirurgia pela via robótica era, no caso da autora, mais recomendada que a cirurgia aberta Perito que, conquanto tenha mencionado que ambas as formas de cirurgias têm vantagens e desvantagens, reconheceu o acerto da indicação dos profissionais que atendem à autora, de que a cirurgia fosse feita de forma robótica - Comprovação de que, por ser a cirurgia robótica menos invasiva, era a recomendada à autora, que tinha baixa peso corporal, e necessitava iniciar, com rapidez, o tratamento adjuvante, ante o risco de disseminação da doença - Ausência de comprovação, pela ré, de que dispunha, em seu quadro de credenciados, profissionais e estabelecimentos hospitalares capacitados para a realização da cirurgia que, por sua complexidade, só poderia ser realizada em poucos centros médicos do país - Hipótese em que, não havendo disponibilidade, na rede credenciada, do tratamento necessário ao paciente, a cobertura do tratamento feito fora da rede deve ser integral Dano moral que, no entanto, não ficou configurado - Autora que se submeteu à cirurgia na data prevista, havendo discussão apenas sobre reembolso - Mero dissabor decorrente de descumprimento contratual - Recurso da autora parcialmente provido Recurso da ré desprovido. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ fls. 2204-2215). O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem (e-STJ fls. 2223-2225). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ROBÓTICO. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou o reembolso integral de despesas médicas de paciente submetida a cirurgia robótica, não coberta pela rede credenciada. 2. A operadora negou o custeio do procedimento sob o argumento de que o rol da ANS é taxativo e que a cirurgia poderia ser realizada em hospital credenciado, mas o Tribunal de origem entendeu que o método robótico era o mais adequado, dadas as condições da paciente. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar integralmente as despesas de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, quando o método indicado é considerado o mais adequado para o caso concreto. 4. Outra questão é a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre operadoras de planos de saúde e seus usuários, especialmente no que tange à cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem concluiu que o método robótico era o mais adequado para a paciente, considerando suas condições específicas e a necessidade de rápida recuperação para evitar a disseminação da doença. 6. A decisão do Tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência do STJ, que reconhece o dever de cobertura de procedimentos médicos essenciais, mesmo que não previstos no rol da ANS, quando justificados por prescrição médica. 7. A reforma do acórdão demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial, conforme a Súmula 7 do STJ. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido.