STJ REsp 2200757

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PARALISIA CEREBRAL. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação da ré, mantendo a sentença que julgou procedente a ação cominatória para obrigar a cobertura de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit a paciente diagnosticada com paralisia cerebral. 2. A decisão de origem afastou a preliminar de cerceamento de defesa e considerou abusiva a negativa de cobertura do tratamento, com base em expressa indicação médica e na Súmula nº 102 do TJSP, além de reconhecer a configuração de dano moral. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit, mesmo não estando este previsto no rol da ANS, considerando a indicação médica. 4. Outra questão é a possibilidade de revisão do acórdão recorrido, considerando a necessidade de análise do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura do tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit é abusiva, pois há expressa indicação médica. 6. A reforma do acórdão implicaria em análise do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. A jurisprudência do STJ reitera que não é possível rever, em recurso especial, conclusões das instâncias ordinárias que resultam do exame do acervo fático-probatório e da interpretação de cláusulas contratuais. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED DE GUARULHOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (e-STJ fl. 381): EMENTA. Apelação. Plano de Saúde. Ação cominatória julgada procedente. Inconformismo da ré. Não acolhimento. Cerceamento de defesa não configurado. Negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit a paciente diagnosticado com paralisia cerebral. Recusa de cobertura indevida. Expressa indicação médica. Súmula nº 102 do E. TJSP. Dano moral configurado. Situação que ultrapassou o limite do mero aborrecimento, causando angústia e incerteza sobre a possibilidade de continuidade do tratamento de doença muito grave. Danos morais caracterizados. Valor da indenização fixado em R$10.000,00. Sentença mantida. Recurso improvido. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida não apresentou contrarrazões (e-STJ fl. 430). O recurso especial foi admitido pelo presidente da Seção de Direito Privado, Heraldo de Oliveira Silva (e-STJ fl. 431). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PARALISIA CEREBRAL. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que negou provimento ao recurso de apelação da ré, mantendo a sentença que julgou procedente a ação cominatória para obrigar a cobertura de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit a paciente diagnosticada com paralisia cerebral. 2. A decisão de origem afastou a preliminar de cerceamento de defesa e considerou abusiva a negativa de cobertura do tratamento, com base em expressa indicação médica e na Súmula nº 102 do TJSP, além de reconhecer a configuração de dano moral. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a cobrir tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit, mesmo não estando este previsto no rol da ANS, considerando a indicação médica. 4. Outra questão é a possibilidade de revisão do acórdão recorrido, considerando a necessidade de análise do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. III. Razões de decidir 5. O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura do tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit é abusiva, pois há expressa indicação médica. 6. A reforma do acórdão implicaria em análise do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. A jurisprudência do STJ reitera que não é possível rever, em recurso especial, conclusões das instâncias ordinárias que resultam do exame do acervo fático-probatório e da interpretação de cláusulas contratuais. IV. Dispositivo 8. Recurso não conhecido.