STJ REsp 2192740

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. OLAPARIBE (LYMPARZA ) 150MG. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DESTA CORTE. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença condenatória ao custeio de medicamento antineoplásico. O pedido da recorrente consiste em afastar sua obrigação de custeio, alegando ausência de cobertura contratual e irrelevância da prescrição médica, tendo em vista a ausência de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer (ii) estabelecer se é possível o conhecimento do recurso especial quando a controvérsia exige reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido quando a reforma do acórdão impugnado exige reexame de cláusulas contratuais e do acervo probatório dos autos, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. A Corte estadual concluiu, com base nas provas e no contrato, que o medicamento prescrito se enquadra na cobertura obrigatória. 4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura por plano de saúde de medicamento antineoplásico prescrito por profissional habilitado, mesmo que o uso seja off-label e que o tratamento se dê fora do rol da ANS, por se tratar de medida essencial à saúde do paciente. Precedentes. 5. O entendimento reiterado do STJ reforça que compete exclusivamente ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente, cabendo à operadora custear a terapia indicada, conforme previsto contratualmente e em atenção à boa-fé objetiva. IV. DISPOSITIVO 6 . Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: Ação de Obrigação de Fazer Pretensão de compelir a ré ao fornecimento de tratamento quimioterápico com o medicamento Olaparibe (Lymparza ) 150mg Sentença de procedência - Inconformismo da ré - Descabimento Impugnação ao Valor da Causa Rejeitada Aplicação do art. 292, § 1º e 2º, do CPC - Caso em que cabe ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o medicamento utilizado para a solução da moléstia - Rol mínimo da ANS que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato, pela possibilidade de não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes Honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa atualizado que não comporta redução - Recurso desprovido. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. OLAPARIBE (LYMPARZA ) 150MG. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DESTA CORTE. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença condenatória ao custeio de medicamento antineoplásico. O pedido da recorrente consiste em afastar sua obrigação de custeio, alegando ausência de cobertura contratual e irrelevância da prescrição médica, tendo em vista a ausência de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer (ii) estabelecer se é possível o conhecimento do recurso especial quando a controvérsia exige reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido quando a reforma do acórdão impugnado exige reexame de cláusulas contratuais e do acervo probatório dos autos, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. A Corte estadual concluiu, com base nas provas e no contrato, que o medicamento prescrito se enquadra na cobertura obrigatória. 4. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura por plano de saúde de medicamento antineoplásico prescrito por profissional habilitado, mesmo que o uso seja off-label e que o tratamento se dê fora do rol da ANS, por se tratar de medida essencial à saúde do paciente. Precedentes. 5. O entendimento reiterado do STJ reforça que compete exclusivamente ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente, cabendo à operadora custear a terapia indicada, conforme previsto contratualmente e em atenção à boa-fé objetiva. IV. DISPOSITIVO 6 . Recurso não conhecido.