STJ REsp 2202110

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a obrigação de custear o medicamento Enoxaparina 40 mg, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante de alto risco. A pretensão recursal busca afastar a responsabilidade contratual pelo fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina 40 mg, prescrito para gravidez de alto risco, se enquadra como de uso domiciliar, de modo a permitir sua exclusão da cobertura contratual; e (ii) verificar se a negativa de cobertura, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, afronta normas contratuais e consumeristas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ considera obrigatória a cobertura de medicamentos injetáveis que demandem assistência médica, classificando-os como de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 4. A reforma do acórdão demandaria reexame de cláusulas contratuais e de provas relativas às condições específicas da paciente e à indicação médica, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis. 7. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incide a Súmula 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Mato Grosso assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATUAL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- COBERTURA DE TRATAMENTO - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA - ENOXAPARINA SÓDICA 40MG - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por plano de saúde em face de sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento "enoxaparina sódica" 40 mg, prescrito para tratamento domiciliar de beneficiária gestante portadora de trombofilia, condição que impõe risco à vida do feto em caso de interrupção da medicação II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde tem a obrigação de custear medicamento prescrito para uso domiciliar, ainda que não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando essencial à preservação da saúde e da vida da beneficiária. RAZÕES DE DECIDIR O direito à saúde é garantido pela CF/1988, art. 196, cabendo aos planos de saúde o dever de cobertura integral de tratamentos necessários quando a doença é abrangida pelo contrato. A jurisprudência do STJ prevê que o rol da ANS é exemplificativo, sendo obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito, especialmente em casos de risco grave. A negativa de custeio do tratamento domiciliar essencial para garantir a saúde do beneficiário configura prática abusiva, conforme CDC, art. 51, devendo prevalecer o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor. DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido. Majoração dos honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do CPC, art. 85, § 11. Tese de julgamento: "O plano de saúde deve fornecer medicamento prescrito para tratamento domiciliar essencial à saúde e à vida do beneficiário, independentemente da previsão no rol da ANS, quando a doença estiver coberta pelo contrato". Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. ENOXAPARINA. MEDICAÇÃO INJETÁVEL COM SUPERVISÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5,7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a obrigação de custear o medicamento Enoxaparina 40 mg, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante de alto risco. A pretensão recursal busca afastar a responsabilidade contratual pelo fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o medicamento Enoxaparina 40 mg, prescrito para gravidez de alto risco, se enquadra como de uso domiciliar, de modo a permitir sua exclusão da cobertura contratual; e (ii) verificar se a negativa de cobertura, baseada na ausência do medicamento no rol da ANS, afronta normas contratuais e consumeristas. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ considera obrigatória a cobertura de medicamentos injetáveis que demandem assistência médica, classificando-os como de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não se enquadra na exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 4. A reforma do acórdão demandaria reexame de cláusulas contratuais e de provas relativas às condições específicas da paciente e à indicação médica, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis. 7. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência dominante do STJ, incide a Súmula 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido.