STJ REsp 2111748

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PARALISIA DECORRENTE DE TRAUMA CERVICAL. ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença de procedência que a condenou a custear tratamento de equoterapia indicado ao autor, diagnosticado com paralisia em decorrência de trauma cervical. A operadora alegou ausência de previsão contratual e exclusão do tratamento do Rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de tratamento de equoterapia prescrito por médico assistente para beneficiário com paralisia por trauma cervical, ainda que não previsto no Rol da ANS; e (ii) determinar se o exame da pretensão recursal demanda reanálise de cláusulas contratuais e de fatos e provas, o que atrairia as Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido fundamenta-se na análise do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, tendo concluído pela obrigatoriedade de custeio da equoterapia com base na prescrição médica, na ausência de tratamento substitutivo eficaz e na aplicação da Lei 14.454/2022. 4. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a cobertura de tratamento fora do Rol da ANS, desde que atendidos requisitos como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a comprovação da eficácia terapêutica, conforme estabelecido nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. 5. A equoterapia foi reconhecida pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, exigindo prescrição por equipe médica qualificada, o que se verifica nos autos. Precedentes. 6. A reavaliação da decisão recorrida implicaria reexame de provas e de cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O entendimento consolidado no STJ afasta a possibilidade de as operadoras de saúde limitarem os procedimentos indicados para tratamento de doenças cobertas, caracterizando-se abusiva a negativa com base exclusivamente no Rol da ANS. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: APELAÇÃO Contrato Prestação de serviços Plano de saúde Negativa de equoterapia, para ganho de força e controle de tronco ao segurado, diagnosticado com paralisia em decorrência de um trauma cervical Decisão do STJ que cassou o acórdão recorrido e determinou o retorno dos autos ao TJ/SP a fitn de que, em novo exame, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada, tal como delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça Taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com base nos ER Esp 1.886.929/SP e o ER Esp 1.889.704/SP (D Je 3/8/2022) Lei nº 14.454/2022 Reapreciação Tratamento não experimental, sem substituto terapeutico Existência de eficácia do tratamento indicado Hipótese que não altera o improvimento do recurso de apelação Apelo e reexame aos quais se nega provimento. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. PARALISIA DECORRENTE DE TRAUMA CERVICAL. ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação, mantendo a sentença de procedência que a condenou a custear tratamento de equoterapia indicado ao autor, diagnosticado com paralisia em decorrência de trauma cervical. A operadora alegou ausência de previsão contratual e exclusão do tratamento do Rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de tratamento de equoterapia prescrito por médico assistente para beneficiário com paralisia por trauma cervical, ainda que não previsto no Rol da ANS; e (ii) determinar se o exame da pretensão recursal demanda reanálise de cláusulas contratuais e de fatos e provas, o que atrairia as Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido fundamenta-se na análise do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, tendo concluído pela obrigatoriedade de custeio da equoterapia com base na prescrição médica, na ausência de tratamento substitutivo eficaz e na aplicação da Lei 14.454/2022. 4. A jurisprudência do STJ admite, em caráter excepcional, a cobertura de tratamento fora do Rol da ANS, desde que atendidos requisitos como a inexistência de tratamento substitutivo eficaz e a comprovação da eficácia terapêutica, conforme estabelecido nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. 5. A equoterapia foi reconhecida pela Lei 13.830/2019 como método de reabilitação voltado ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência, exigindo prescrição por equipe médica qualificada, o que se verifica nos autos. Precedentes. 6. A reavaliação da decisão recorrida implicaria reexame de provas e de cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O entendimento consolidado no STJ afasta a possibilidade de as operadoras de saúde limitarem os procedimentos indicados para tratamento de doenças cobertas, caracterizando-se abusiva a negativa com base exclusivamente no Rol da ANS. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido.