STJ REsp 2208451

DIREITO CIVI E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que afastou a condenação ao pagamento de indenização por danos morais em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, envolvendo plano de saúde e negativa de cobertura para procedimento cirúrgico. 2. A sentença de primeiro grau condenou a operadora de saúde ao pagamento de danos materiais e morais, mas o Tribunal de Justiça reformou parcialmente a sentença, afastando a condenação por danos morais, por entender que a negativa de cobertura não se deu em situação de emergência e tampouco foi elemento impeditivo para a realização da cirurgia eletiva, caracterizando, portanto, um mero inadimplemento contratual. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde, em caso de procedimento cirúrgico autorizado, enseja reparação por danos morais, considerando a ausência de agravamento da condição de saúde do paciente. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ estabelece que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que resulta em negativa de cobertura, somente enseja reparação por danos morais em situações de emergência ou quando há agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente. 5. No caso concreto, a Corte Estadual concluiu que a negativa de cobertura não gerou preocupação, angústia ou sofrimento que ultrapassasse o mero aborrecimento, não havendo, portanto, fundamento para a indenização por danos morais. 6. A reforma do julgado é inviável ante o óbice das Súmulas 7 e 83 do STJ, que impedem o reexame de provas e a revisão de entendimento consolidado. IV. Dispositivo 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Plano de Saúde Autor que ajuizou a ação visando o reembolso dos valores cobrados pelo hospital em que realizou procedimento cirúrgico de artroscopia para tratamento de artrose em um de seus ombros, devidamente autorizado pela Operadora de Saúde ré, além do reembolso integral das despesas relativas à fisioterapia pós-operatória e reparação de danos morais Sentença de procedência para condenar a requerida ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 10.776,26, referente aos materiais cirúrgicos indispensáveis para a realização da artroscopia e à diferença não reembolsada pelas sessões de fisioterapia pós-operatória, além do pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00, ambos devidamente atualizados e acrescidos de juros legais Irresignação da Operadora de Saúde ré Parcial acolhimento Aplicação das regras do CDC Hipótese em que foi regularmente autorizada a realização do procedimento cirúrgico prescrito ao autor, inclusive em relação aos materiais especiais Negativa de cobertura posteriormente apresentada ao nosocômio que não pode ser admitida Aplicabilidade da Súmula 102 deste E. TJSP Cláusula contratual que disciplina o reembolso dos procedimentos de livre escolha que é obscura e se utiliza de índices unilaterais não especificados Ré que não demonstrou como chegou ao valor restituído, existindo afronta ao dever de informação, previsto no CDC Reembolso integral mantido Negativa parcial de cobertura que, todavia, não é suficiente para caracterizar efetivo abalo moral Caracterizada existência de mero inadimplemento contratual Ausência de prova de eventual violação à direitos de personalidade Sentença reformada em parte, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral Fixação de sucumbência parcial Recurso parcialmente provido. O recorrente alega violação aos artigos 187 e 927 do Código Civil e ao artigo 14 do CDC, além de divergência jurisprudencial com outros tribunais buscando o reestabelecimento da condenação por danos morais e a majoração dos honorários advocatícios (e-STJ, fls. 318-330) Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (e-STJ, fls. 347-365). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVI E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que afastou a condenação ao pagamento de indenização por danos morais em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, envolvendo plano de saúde e negativa de cobertura para procedimento cirúrgico. 2. A sentença de primeiro grau condenou a operadora de saúde ao pagamento de danos materiais e morais, mas o Tribunal de Justiça reformou parcialmente a sentença, afastando a condenação por danos morais, por entender que a negativa de cobertura não se deu em situação de emergência e tampouco foi elemento impeditivo para a realização da cirurgia eletiva, caracterizando, portanto, um mero inadimplemento contratual. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde, em caso de procedimento cirúrgico autorizado, enseja reparação por danos morais, considerando a ausência de agravamento da condição de saúde do paciente. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ estabelece que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que resulta em negativa de cobertura, somente enseja reparação por danos morais em situações de emergência ou quando há agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde do paciente. 5. No caso concreto, a Corte Estadual concluiu que a negativa de cobertura não gerou preocupação, angústia ou sofrimento que ultrapassasse o mero aborrecimento, não havendo, portanto, fundamento para a indenização por danos morais. 6. A reforma do julgado é inviável ante o óbice das Súmulas 7 e 83 do STJ, que impedem o reexame de provas e a revisão de entendimento consolidado. IV. Dispositivo 7. Recurso não conhecido.