STJ REsp 2193271

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO T-DM1 (TRASTUZUMABE ENTANSINA). INDICAÇÃO MÉDICA. USO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao seu recurso de apelação, mantendo a condenação ao custeio do medicamento T-DM1 (Trastuzumabe Entansina), indicado para tratamento de câncer de mama metastático, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Sustenta a recorrente ausência de cobertura contratual, por se tratar de medicamento off-label e não previsto no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento oncológico prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de ausência de previsão contratual e uso off-label; (ii) estabelecer se a análise da obrigação de custeio demandaria reexame de cláusulas contratuais e provas do caso concreto, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido afirma que o julgamento antecipado da lide foi legítimo, por tratar-se de matéria eminentemente de direito, sem necessidade de dilação probatória, nos termos dos arts. 355, 370 e 371 do CPC/2015. 4. A cobertura contratual não pode excluir tratamento essencial à vida do paciente quando há expressa recomendação médica, ainda que o medicamento não conste do rol da ANS ou tenha uso off-label. Precedentes. 5. A Corte local reconhece a ocorrência de danos morais pela indevida negativa de cobertura, em razão da gravidade da doença e da omissão da operadora em situação de especial vulnerabilidade da paciente. 6. A pretensão recursal exige reexame de cláusulas contratuais e elementos fático-probatórios, o que é vedado nas instâncias excepcionais, conforme Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai também a incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. Sentença de parcial procedência para condenar a ré a custear o tratamento oncológico necessitado pela autora, com uso do medicamento T-DM1 (Trastuzumabe Entansina), bem como a pagar indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00. Apela a autora pleiteando a majoração do valor arbitrado aos danos morais para R$ 10.000,00. Apela a ré alegando cerceamento de defesa por ausência de prova pericial; medicamento pleiteado possui caráter experimental e uso off-label; inexiste obrigatoriedade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS; seria imperioso o parecer NAT-Jus; inocorrência de dano moral; Cabimento do recurso da autora e Descabimento do da ré. Preliminar. Cerceamento de defesa. Insubsistência. Aplicável a Teoria da Causa Madura. Negativa de cobertura. Interpretação contratual mais benéfica ao consumidor hipossuficiente. Possíveis limitações impostas no contrato devem ser ponderadas com a aplicação do CDC. A ré se comprometeu contratualmente a prestar serviços que visavam preservar a saúde da autora, logo, qualquer tentativa de excluir o tratamento e o medicamento indicados mostra-se abusiva. A recusa ao fornecimento do medicamento prescrito pode ser entendida, em última análise, como a negativa à cobertura ao próprio tratamento. Inteligência do art. 51, IV, XV, e § 1º, II, da Lei nº 8078/90 e Súmulas 95 (por extensão) e 102 desta Corte. Danos morais. A conduta da ré excedeu o mero aborrecimento. Hipótese de descumprimento contratual em situação na qual a vítima se encontra especialmente fragilizada. Abalo psicológico ampliado. Danos morais majorados para R$ 10.000,00. Recurso da autora provido e improvido o da ré. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO T-DM1 (TRASTUZUMABE ENTANSINA). INDICAÇÃO MÉDICA. USO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao seu recurso de apelação, mantendo a condenação ao custeio do medicamento T-DM1 (Trastuzumabe Entansina), indicado para tratamento de câncer de mama metastático, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Sustenta a recorrente ausência de cobertura contratual, por se tratar de medicamento off-label e não previsto no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento oncológico prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de ausência de previsão contratual e uso off-label; (ii) estabelecer se a análise da obrigação de custeio demandaria reexame de cláusulas contratuais e provas do caso concreto, atraindo a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O acórdão recorrido afirma que o julgamento antecipado da lide foi legítimo, por tratar-se de matéria eminentemente de direito, sem necessidade de dilação probatória, nos termos dos arts. 355, 370 e 371 do CPC/2015. 4. A cobertura contratual não pode excluir tratamento essencial à vida do paciente quando há expressa recomendação médica, ainda que o medicamento não conste do rol da ANS ou tenha uso off-label. Precedentes. 5. A Corte local reconhece a ocorrência de danos morais pela indevida negativa de cobertura, em razão da gravidade da doença e da omissão da operadora em situação de especial vulnerabilidade da paciente. 6. A pretensão recursal exige reexame de cláusulas contratuais e elementos fático-probatórios, o que é vedado nas instâncias excepcionais, conforme Súmulas 5 e 7 do STJ. 7. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ, o que atrai também a incidência da Súmula 83/STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido.