STJ REsp 2190663

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PARECER TÉCNICO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE (DUPIXENT ). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 e 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento a apelação, mantendo a sentença que a condenou ao custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent ), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave. A operadora sustentava não estar obrigada à cobertura do fármaco por este não constar no rol da ANS à época da prescrição. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, reconhecendo a excepcionalidade do caso, a prescrição médica e o parecer técnico favorável do NatJus. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual de medicamento não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente e justificado por parecer técnico; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, e da consonância do acórdão com a jurisprudência desta Corte. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se conhece do recurso especial quando a pretensão recursal demanda reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte Estadual decidiu a controvérsia com base na prova dos autos, na interpretação contratual e na legislação consumerista, especialmente os arts. 47 e 51, IV, do CDC, reconhecendo a necessidade e eficácia do medicamento para o caso concreto. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o medicamento Dupilumabe (Dupixent ), quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave e refratária, deve ser custeado pelo plano de saúde, conforme previsão da RN-ANS nº 465/2021. 6. A revisão da conclusão da instância ordinária sobre a cobertura obrigatória do medicamento demandaria reavaliação das provas e da situação clínica do paciente, o que não é admitido na via especial. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Obrigatoriedade de fornecimento de medicamento. Sentença de parcial procedência. Irresignação. Descabimento. Uso do medicamento com parecer favorável da NatJus. Taxatividade do rol da ANS em regra, havendo hipóteses excepcionais. Entendimento do C. STJ. Fármaco que posteriormente foi incluído no rol da ANS. Sentença mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. PARECER TÉCNICO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE (DUPIXENT ). COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 e 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento a apelação, mantendo a sentença que a condenou ao custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent ), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave. A operadora sustentava não estar obrigada à cobertura do fármaco por este não constar no rol da ANS à época da prescrição. O Tribunal de origem concluiu pela abusividade da negativa de cobertura, reconhecendo a excepcionalidade do caso, a prescrição médica e o parecer técnico favorável do NatJus. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual de medicamento não previsto no rol da ANS, quando prescrito por médico assistente e justificado por parecer técnico; (ii) estabelecer se o recurso especial pode ser conhecido diante da necessidade de reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, e da consonância do acórdão com a jurisprudência desta Corte. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se conhece do recurso especial quando a pretensão recursal demanda reexame do conjunto fático-probatório e das cláusulas contratuais, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte Estadual decidiu a controvérsia com base na prova dos autos, na interpretação contratual e na legislação consumerista, especialmente os arts. 47 e 51, IV, do CDC, reconhecendo a necessidade e eficácia do medicamento para o caso concreto. 5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o medicamento Dupilumabe (Dupixent ), quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave e refratária, deve ser custeado pelo plano de saúde, conforme previsão da RN-ANS nº 465/2021. 6. A revisão da conclusão da instância ordinária sobre a cobertura obrigatória do medicamento demandaria reavaliação das provas e da situação clínica do paciente, o que não é admitido na via especial. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.