STJ REsp 2059994

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve a condenação em ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público. A decisão impugnada reconheceu a abusividade da cláusula contratual que excluía a cobertura do exame PET CT ou PET SCAN, prescrito para tratamento de câncer, e impôs à operadora obrigações de fazer e não fazer, condenação genérica por danos materiais e morais, bem como medidas de publicidade da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, do exame PET CT ou PET SCAN prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O exame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório demonstra que a negativa da operadora se fundamenta exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual expressa, desconsiderando a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, o que caracteriza conduta abusiva. 4. A Corte estadual interpretou as cláusulas do contrato e analisou minuciosamente as provas dos autos, concluindo que o exame prescrito é necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e à proteção do consumidor. 5. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame das provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula 5 e pela Súmula 7 do STJ. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exame PET CT ou PET SCAN quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS. 7. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula 83/STJ. 8. A legitimidade do Ministério Público para propor ação civil pública em defesa dos consumidores contratantes de plano de saúde é reconhecida pelo STJ, dada a relevância social e a indisponibilidade dos direitos tutelados. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: AÇÃO CIVIL PÚBLICA - Obrigação de não fazer - Abusividade da negativa do exame de PET SCAN ou PET CT para determinadas doenças - Improcedência - Inconformismo - Acolhimento parcial - Cobertura da doença - Abusividade da negativa da realização de exame necessário ao restabelecimento da saúde do beneficiário - Descumprimento do art. 51, § 1º, inc. III, da lei consumerista - Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal - Ressarcimento dos danos materiais e morais eventualmente suportados pelos consumidores - Apuração na fase de liquidação e/ou cumprimento de sentença - Precedente desta Colenda 5ª Câmara de Direito Privado no mesmo sentido - Publicidade do acórdão para possibilitar ao consumidor o reparo de eventuais prejuízos - Sentença reformada para julgar parcialmente procedente o pedido inicial para reconhecer a abusividade da exclusão contratual do exame em discussão, com condenação genérica da ré no pagamento de danos materiais e morais aos consumidores lesados, e para determinar que a ré dê publicidade ao presente acórdão no seu sítio eletrônico e nos jornais "O Estado de São Paulo" e "Folha de São Paulo" - Recurso provido em parte. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET CT OU PET SCAN. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL E ANÁLISE PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação e manteve a condenação em ação civil pública ajuizada pelo Ministério Público. A decisão impugnada reconheceu a abusividade da cláusula contratual que excluía a cobertura do exame PET CT ou PET SCAN, prescrito para tratamento de câncer, e impôs à operadora obrigações de fazer e não fazer, condenação genérica por danos materiais e morais, bem como medidas de publicidade da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, do exame PET CT ou PET SCAN prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) estabelecer se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O exame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório demonstra que a negativa da operadora se fundamenta exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual expressa, desconsiderando a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, o que caracteriza conduta abusiva. 4. A Corte estadual interpretou as cláusulas do contrato e analisou minuciosamente as provas dos autos, concluindo que o exame prescrito é necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e à proteção do consumidor. 5. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame das provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula 5 e pela Súmula 7 do STJ. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exame PET CT ou PET SCAN quando vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS. 7. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula 83/STJ. 8. A legitimidade do Ministério Público para propor ação civil pública em defesa dos consumidores contratantes de plano de saúde é reconhecida pelo STJ, dada a relevância social e a indisponibilidade dos direitos tutelados. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso não conhecido.