STJ REsp 2195407

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. CUSTEIO INTEGRAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que manteve sentença condenando a operadora ao reembolso integral de despesas com tratamento de menor portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo método ABA, e indenização por danos morais. 2. A operadora de saúde alegou violação a dispositivos do Código de Processo Civil e do Código Civil, sustentando a não obrigatoriedade de custear tratamento fora do rol da ANS e dos limites contratuais. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento para Transtorno do Espectro Autista, incluindo o método ABA, mesmo quando não previsto no rol da ANS. 4. Outra questão em discussão é a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento. III. Razões de decidir 5. O STJ entende que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do tratamento. 6. A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, colocando o paciente em desvantagem. 7. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, mesmo que não constem no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos. 8. A decisão recorrida do tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, sendo devida a aplicação do óbice da Súmula n.º 83 do STJ. 9. A indenização por danos morais é devida em razão da frustração da legítima expectativa do consumidor quanto à cobertura contratual. IV. Dispositivo 10. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com amparo na alínea a do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, em desfavor do acórdão prolatado pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro assim ementado (e-STJ fls. 436): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECER O TRATAMENTO INDICADO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DO AUTOR E DO RÉU. Autor menor de idade portador de Transtorno do Espectro Autista, demandando terapias, com a utilização do método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA- Applied Behavioral Analysis), aplicados por uma equipe multidisciplinar composta por profissionais qualificados nas respectivas áreas de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia. Inexistência de clínica conveniada ao Plano de Saúde na localidade de residência do menor que possa prestar o tratamento com base no laudo do médico. Diante disso, a responsabilidade da Ré é evidente. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença do autor, não pode a operadora se negar a custear o tratamento, sendo certo que a definição quanto ao procedimento a ser realizado é do médico responsável pelo paciente. Reembolso que deve ser integral considerando não existir clínica que preste o serviço no modelo ABA na localidade próxima ou limítrofe ao município de residência do autor conforme art. 4º e incisos da Resolução nº 268/2011 da ANS. Nas demais terapias, tais como fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, havendo prestador de serviço na localidade de residência do menor, o reembolso deve ser conforme tabela de reembolso do plano de saúde. Falha na prestação do serviço. Dano moral configurado, fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que não comporta redução. Recurso conhecido e improvido nos termos do voto do Desembargador Relator. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Ministério Público estadual, em parecer, se manifestou pela admissibilidade do recurso especial (e-STJ fls.502). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. MÉTODO ABA. CUSTEIO INTEGRAL. DECISÃO RECORRIDA EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. APLICAÇÃO DA SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro que manteve sentença condenando a operadora ao reembolso integral de despesas com tratamento de menor portador de Transtorno do Espectro Autista, incluindo método ABA, e indenização por danos morais. 2. A operadora de saúde alegou violação a dispositivos do Código de Processo Civil e do Código Civil, sustentando a não obrigatoriedade de custear tratamento fora do rol da ANS e dos limites contratuais. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento para Transtorno do Espectro Autista, incluindo o método ABA, mesmo quando não previsto no rol da ANS. 4. Outra questão em discussão é a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento. III. Razões de decidir 5. O STJ entende que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como a inexistência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do tratamento. 6. A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, colocando o paciente em desvantagem. 7. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para tratamento de TEA, mesmo que não constem no rol da ANS, desde que atendidos critérios específicos. 8. A decisão recorrida do tribunal de origem está em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, sendo devida a aplicação do óbice da Súmula n.º 83 do STJ. 9. A indenização por danos morais é devida em razão da frustração da legítima expectativa do consumidor quanto à cobertura contratual. IV. Dispositivo 10. Recurso não conhecido.