STJ REsp 2205190

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRVO EM RECURSO ESPECIAL E RECURSO ESPECIAIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. NÃO CONHECIMENTO DOS RECURSOS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial e Agravo em Recurso Especial interpostos, respectivamente, por Pedro Kaique Viana Matoso e pela operadora São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda. O primeiro, contra acórdão que negou provimento ao pedido de indenização por danos morais diante da negativa de cobertura de cirurgia eletiva. O segundo, contra decisão que determinou o custeio de materiais cirúrgicos específicos indicados por médico particular, sem a instauração de junta médica pela operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura de cirurgia eletiva por plano de saúde configura, por si só, dano moral indenizável; (ii) definir se é admissível, em sede de recurso especial, a revisão da obrigação de custeio de materiais cirúrgicos diante da ausência de instauração de junta médica e da alegação de restrição contratual quanto à marca dos insumos utilizados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que o inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação por dano moral, salvo em hipóteses de agravamento do estado de saúde ou risco à vida do beneficiário, o que não se verifica no caso concreto por se tratar de cirurgia eletiva sem demonstração de abalo psicológico ou prejuízo à integridade física. 4. A negativa de cobertura não implicou lesão a direitos de personalidade, conforme reconhecido pelo acórdão recorrido, alinhado à jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 1.904.488/PR). 5. O recurso especial interposto por Pedro Kaique não apresenta elementos suficientes para afastar a incidência da Súmula 7/STJ, pois a pretensão recursal exige reexame do acervo probatório e das circunstâncias fáticas específicas do caso. 6. Quanto ao agravo emrecurso especial da operadora, a decisão de origem fundamentou-se na ausência de instauração da junta médica obrigatória, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, e na inexistência de indicação alternativa válida pela operadora quanto às marcas dos materiais autorizados. 7. O acolhimento da tese recursal da operadora exigiria nova análise das provas produzidas nos autos e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7/STJ. 8. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o reexame de provas e a interpretação de cláusulas contratuais são inadmissíveis na via especial, sendo inaplicável a pretensão recursal que não demonstra de forma objetiva a possibilidade de revaloração jurídica dos fatos já fixados (AgInt no AREsp 2.753.530/SC). IV. DISPOSITIVO 9. Recursos não conhecidos. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto por Pedro Kaique Viana Matoso e São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado (fls. 583-587): PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. Insurgência das partes em face da sentença de procedência parcial. Sentença mantida. 1. RECURSO DE APELAÇÃO DA RÉ. Negativa de cobertura de próteses e órteses importadas na cirurgia pleiteada pelo autor (cirurgia bucomaxilofacial). Negativa indevida. Caso em que não houve negativa expressa da operadora quanto às próteses e órteses indicadas pelo médico assistente. Negativa pautada apenas no fato de o médico assistente não integrar a rede credenciada. Rejeição dos fornecedores indicados pelo médico assistente que demandava a instauração de junta médica, o que não ocorreu. Laudo pericial favorável ao autor quanto à cirurgia com as lâminas de piezo. Impossibilidade de a ré exigir a utilização de órteses e próteses nacionais, quando sequer indicou quais fornecedores nacionais poderiam ter sido utilizados pelo médico assistente, no lugar daqueles que foram solicitados. 2. RECURSO ADESIVO DO AUTOR. Pedido de danos morais. Mero inadimplemento que não gera indenização por danos morais. Cirurgia eletiva. Inexistência de agravamento no quadro clínico do autor em função da negativa indevida de cobertura. RECURSOS DESPROVIDOS. Segundo as partes recorrentes, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado (fls. 748-773). O recurso especial foi admitido pelo Tribunal de origem, que reconheceu a presença dos pressupostos recursais e a demonstração de aparente dissídio jurisprudencial (fls. 1051-1052). Da decisão de inadmissibilidade do recurso especial interposto por São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda., foi impugnada por meio de Agravo em Recurso Especial, sustentando a inaplicabilidade da Súmula 283 do STF e a necessidade de análise das questões de direito federal infraconstitucional (fls. 1057-1067). É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRVO EM RECURSO ESPECIAL E RECURSO ESPECIAIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA E MATERIAIS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. INVIABILIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. NÃO CONHECIMENTO DOS RECURSOS. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial e Agravo em Recurso Especial interpostos, respectivamente, por Pedro Kaique Viana Matoso e pela operadora São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda. O primeiro, contra acórdão que negou provimento ao pedido de indenização por danos morais diante da negativa de cobertura de cirurgia eletiva. O segundo, contra decisão que determinou o custeio de materiais cirúrgicos específicos indicados por médico particular, sem a instauração de junta médica pela operadora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura de cirurgia eletiva por plano de saúde configura, por si só, dano moral indenizável; (ii) definir se é admissível, em sede de recurso especial, a revisão da obrigação de custeio de materiais cirúrgicos diante da ausência de instauração de junta médica e da alegação de restrição contratual quanto à marca dos insumos utilizados. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que o inadimplemento contratual, por si só, não enseja reparação por dano moral, salvo em hipóteses de agravamento do estado de saúde ou risco à vida do beneficiário, o que não se verifica no caso concreto por se tratar de cirurgia eletiva sem demonstração de abalo psicológico ou prejuízo à integridade física. 4. A negativa de cobertura não implicou lesão a direitos de personalidade, conforme reconhecido pelo acórdão recorrido, alinhado à jurisprudência do STJ (AgInt no REsp 1.904.488/PR). 5. O recurso especial interposto por Pedro Kaique não apresenta elementos suficientes para afastar a incidência da Súmula 7/STJ, pois a pretensão recursal exige reexame do acervo probatório e das circunstâncias fáticas específicas do caso. 6. Quanto ao agravo emrecurso especial da operadora, a decisão de origem fundamentou-se na ausência de instauração da junta médica obrigatória, nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, e na inexistência de indicação alternativa válida pela operadora quanto às marcas dos materiais autorizados. 7. O acolhimento da tese recursal da operadora exigiria nova análise das provas produzidas nos autos e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7/STJ. 8. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que o reexame de provas e a interpretação de cláusulas contratuais são inadmissíveis na via especial, sendo inaplicável a pretensão recursal que não demonstra de forma objetiva a possibilidade de revaloração jurídica dos fatos já fixados (AgInt no AREsp 2.753.530/SC). IV. DISPOSITIVO 9. Recursos não conhecidos.