STJ REsp 2201353

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DESTA CORTE. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença condenatória ao custeio de medicamento antineoplásico administrado pessoa falecida no curso da demanda, cujo tratamento foi realizado junto ao GRAAC. O pedido da recorrente consiste em afastar sua obrigação de reembolso, alegando ausência de cobertura contratual e irrelevância da prescrição médica, tendo em vista a alegada ausência de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de cânce (ii) estabelecer se é possível o conhecimento do recurso especial quando a controvérsia exige reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido quando a reforma do acórdão impugnado exige reexame de cláusulas contratuais e do acervo probatório dos autos, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte estadual concluiu, com base nas provas e no contrato, que o medicamento prescrito se enquadra na cobertura obrigatória, não havendo perda de objeto com o falecimento da beneficiária, em razão da legitimidade dos herdeiros para pleitear o reembolso das despesas. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura por plano de saúde de medicamento antineoplásico prescrito por profissional habilitado, mesmo que o uso seja off-label e que o tratamento se dê fora do rol da ANS, por se tratar de medida essencial à saúde do paciente. Precedentes. 6. O entendimento reiterado do STJ reforça que compete exclusivamente ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente, cabendo à operadora custear a terapia indicada, conforme previsto contratualmente e em atenção à boa-fé objetiva. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de Recurso Especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo assim ementado: OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO (PEGFILGRASTIN). NEUROBLASTOMA ESTÁGIO IV. Insurgência contra sentença de procedência. Sentença mantida. Obrigatoriedade de custeio do medicamento, sendo impertinente discussão sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos mínimos em saúde da ANS. Eventual contraindicação não é de responsabilidade da apelante, devendo ser analisada pelo médico que assiste a paciente. RECURSO DESPROVIDO. Segundo a parte recorrente, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte recorrida afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS PRESCRITOS POR MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGATORIEDADE. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME DE PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DESTA CORTE. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença condenatória ao custeio de medicamento antineoplásico administrado pessoa falecida no curso da demanda, cujo tratamento foi realizado junto ao GRAAC. O pedido da recorrente consiste em afastar sua obrigação de reembolso, alegando ausência de cobertura contratual e irrelevância da prescrição médica, tendo em vista a alegada ausência de previsão no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de cânce (ii) estabelecer se é possível o conhecimento do recurso especial quando a controvérsia exige reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido quando a reforma do acórdão impugnado exige reexame de cláusulas contratuais e do acervo probatório dos autos, nos termos das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. A Corte estadual concluiu, com base nas provas e no contrato, que o medicamento prescrito se enquadra na cobertura obrigatória, não havendo perda de objeto com o falecimento da beneficiária, em razão da legitimidade dos herdeiros para pleitear o reembolso das despesas. 5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que é abusiva a recusa de cobertura por plano de saúde de medicamento antineoplásico prescrito por profissional habilitado, mesmo que o uso seja off-label e que o tratamento se dê fora do rol da ANS, por se tratar de medida essencial à saúde do paciente. Precedentes. 6. O entendimento reiterado do STJ reforça que compete exclusivamente ao médico assistente a definição do tratamento adequado ao paciente, cabendo à operadora custear a terapia indicada, conforme previsto contratualmente e em atenção à boa-fé objetiva. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso não conhecido.