STJ REsp 2169656

PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/1998. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. 1. Delimitação da controvérsia: "definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes". 2. Recurso especial afetado ao rito dos artigos 1.036 e seguintes do CPC. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA MEDTRONIC 640G E DEMAIS INSUMOS CORRELATOS - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - DESCABIMENTO - TRATAMENTO SUPLEMENTAR (ANS) IMPRESCINDÍVEL E AMPARADO POR EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE SUA EFICÁCIA. EMISSÃO DE PARECER FAVORÁVEL PELO NATJUS EM CASO SIMILAR - HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE (LEI 14.454 /2022). APELANTE QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO EFICAZ PARA O CONTROLE DA DOENÇA. ÔNUS QUE LHE INCUMBIA - NEGATIVA INDEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - AFASTAMENTO ACOLHIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. DISTRIBUIÇÃO DA SUCUMBÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. No caso concreto, verifica-se que a prescrição médica atestou o estado clínico da apelada, declarando que ela já fez tratamento com diversos tipos de insulina, entre as melhores opções de insulinas do serviço público estadual, sem sucesso, sendo necessário o tratamento com o uso da bomba de insulina Medtronic 640G. 2. Em casos similares há Notas Técnicas (90988 e 95055) com pareceres do NATJUS favoráveis ao tratamento prescrito. 3. Ressalta-se que a apelante não evidencia que para a melhora do estado de saúde da apelada há outro tratamento eficaz, seguro e efetivo incorporado ao rol da ANS. Assim, subsiste a possibilidade de sua mitigação, preponderando o objetivo da contratação do plano de saúde, sobretudo porque o caso em comento versa sobre doença grave e refratária a terapias de primeira linha. 4. Ademais, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, cabe ao profissional médico definir o método ou técnica que melhor atenda às necessidades do paciente. 5. Destarte, verifica-se que no caso específico foram preenchidos os requisitos fixados pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, ocorrido no dia 08/06/2022, acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, bem como descritos na Lei 14.454/2022. 6. Danos morais não configurados, pois no caso específico, verifica-se que a apelada alega genericamente que a negativa administrativa lhe causou danos morais indenizáveis, sem especificar ou descrever de que forma concreta teria ocorrido o dano moral. 7. Sentença parcialmente reformada." Em suas razões, a recorrente aponta violação dos seguintes dispositivos legais com as respectivas teses: (i) arts. 47, 51 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor - haja vista que as cláusulas restritivas do contrato são de clara e fácil compreensão; e (ii) art. 10, VII, Lei 9.656/98 - porque é lícita a exclusão de cobertura para órteses não ligadas a atos cirúrgicos. Não foram apresentadas contrarrazões. É o relatório. EMENTA PROPOSTA DE AFETAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. LEI Nº 9.656/1998. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. 1. Delimitação da controvérsia: "definir se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelos portadores de diabetes". 2. Recurso especial afetado ao rito dos artigos 1.036 e seguintes do CPC.