STJ REsp 2047653

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento de uso domiciliar enoxaparina, para tratamento de trombofilia em gestante, afastando a condenação por danos morais. 2. A Corte estadual entendeu que o rol da ANS é apenas referência básica para cobertura assistencial dos planos de saúde e que a negativa de cobertura por ausência de previsão no rol é incompatível com a função social do contrato. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura por plano de saúde de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, considerando a função social do contrato e a indicação médica. III. Razões de decidir 4. O Superior Tribunal de Justiça entende que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas em lei e regulamentos da ANS. 5. O medicamento enoxaparina, por ser de uso domiciliar e não se enquadrar nas exceções de cobertura obrigatória, não deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada. 6. A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo não está em harmonia com a jurisprudência do STJ, que reconhece a legalidade da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não previstos no rol da ANS. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso provido para afastar o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde do fornecimento do medicamento em questão, julgando improcedente o pleito inicial. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar por planos de saúde, salvo exceções previstas em lei e regulamentos da ANS. 2. O rol da ANS é taxativo quanto à cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por ASSOCIAÇÃO DOS AGENTES FISCAIS DE RENDAS DO ESTADO DE SÃO PAULO com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fl. 346): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL POR NÃO CONSTAR NO ROL DOS PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS E SER DE USO DOMICILIAR. INADMISSIBILIDADE. PARTE QUE NECESSITA DO TRATAMENTO PARA MELHORA DE SUA SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DO TJSP. PRECEDENTES. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. PRECEDENTES. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. 1. Embora o Código de Defesa do Consumidor não seja aplicável ao caso sob julgamento, tal fato não desobriga pessoas jurídicas de fornecer o tratamento e medicamento necessário ao paciente. Aplicação das regras Código Civil, que prevê a função social do contrato, assim como o princípio da boa-fé. 2. É inadmissível a negativa de fornecimento do medicamento "Enoxiheparina", o qual foi indicado pelo médico à beneficiária, para tratamento de trombofilia, sob fundamento de que o tratamento não consta no rol da ANS. 3. A negativa de fornecimento de medicamento não tem o condão de gerar indenização por danos morais quando não demonstrado fato do qual possa ser inferida efetiva ofensa aos direitos da personalidade da paciente, sobretudo quando ausente o agravamento do quadro clínico dela. Entendimento desta Colenda 6ª Câmara. Em suas razões, alega, além de dissídio jurisprudencial, violação do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, por ser possível a exclusão de cobertura para medicamento de uso domiciliar, que não está previsto em contrato. Aduz que a lei é expressa quanto ao afastamento de cobertura do medicamento domiciliar, com exceção daqueles para tratamento de câncer. Pontua a previsão da Resolução ANS n. 428/2017, que considera como medicamento de uso domiciliar aquele que seja administrado em ambiente externo ao da unidade de saúde. Argumenta que a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos está restrita à internação hospitalar, à quimioterapia oncológica ambulatorial, aos medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar e a medicamentos para controle de efeitos adversos. Aponta também ofensa aos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9656/1998 e 4º da Lei n. 9.656/1998, pois a ANS não determina a cobertura obrigatória do medicamento Clexane (enoxaparina). Busca, assim, demonstrar a legalidade da conduta da operadora. Defende a taxatividade do rol da ANS. Requer o provimento do recurso. As contrarrazões não foram apresentadas, conforme a certidão de fl. 377. Admitido o apelo extremo (fls. 378-379), os autos ascenderam ao Superior Tribunal de Justiça. É o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento de uso domiciliar enoxaparina, para tratamento de trombofilia em gestante, afastando a condenação por danos morais. 2. A Corte estadual entendeu que o rol da ANS é apenas referência básica para cobertura assistencial dos planos de saúde e que a negativa de cobertura por ausência de previsão no rol é incompatível com a função social do contrato. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura por plano de saúde de medicamento de uso domiciliar não incluído no rol da ANS, considerando a função social do contrato e a indicação médica. III. Razões de decidir 4. O Superior Tribunal de Justiça entende que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas em lei e regulamentos da ANS. 5. O medicamento enoxaparina, por ser de uso domiciliar e não se enquadrar nas exceções de cobertura obrigatória, não deve ser coberto pelo plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada. 6. A decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo não está em harmonia com a jurisprudência do STJ, que reconhece a legalidade da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não previstos no rol da ANS. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso provido para afastar o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde do fornecimento do medicamento em questão, julgando improcedente o pleito inicial. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar por planos de saúde, salvo exceções previstas em lei e regulamentos da ANS. 2. O rol da ANS é taxativo quanto à cobertura obrigatória de medicamentos de uso domiciliar". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024.