STJ REsp 2058199

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. RECUSA ABUSIVA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer em que a parte autora pleiteou o fornecimento de medicamento coadjuvante ao tratamento oncológico de câncer de mama, recusado pela operadora do plano de saúde. 2. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora do plano a fornecer o medicamento ácido zoledrônico e a indenizar por danos morais. A Corte estadual manteve a condenação, destacando a abusividade da recusa sob o argumento de natureza experimental e reduziu o quantum indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer, sob o argumento de uso off-label ou experimental e não previsto no rol da ANS. 4. Outra questão em discussão é a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência do STJ estabelece que é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independente de previsão no rol da ANS e mesmo que em uso off-label, imprescindíveis à saúde do beneficiário. 6. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais, conforme entendimento do STJ. 7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10 mil foi considerado proporcional e adequado, não havendo excepcionalidade que justifique revisão pelo STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de câncer, mesmo em uso off-label. 2. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 35-C; CDC, arts. 4º, 14, 47, 51, IV; CC, arts. 421, 422, 186, 927, 944. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17.4.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.091.135/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4.12.2023. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência. O julgado foi assim ementado (fl. 405): CERCEAMENTO DE DEFESA. Não ocorrência. Provas produzidas nos autos suficientes para o julgamento da demanda. Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura à autora do medicamento prescrito "ácido zoledrônico 4mg" para tratamento de câncer de mama. Alegação de que o tratamento é de caráter experimental e não consta no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Não cabimento. Expressa prescrição médica. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Precedentes do TJSP. Danos morais. Dano moral caracterizado. Conduta que ultrapassou mero aborrecimento. Precedentes do STJ. Valor da indenização reduzido para R$10.000,00. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados. Em suas razões, alega, além de dissídio jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 10 da Lei n. 9656/1998 e 1º, 4º e 10 da Lei n. 9961/2000, por não ser devida a cobertura pela operadora do plano de medicamento ácido Zelodrônico, de uso off-label, cuja autorização foi negada pela auditoria médica da recorrente em razão da Diretriz de Utilização n. 54, do Anexo II, da ANS. Aduz que a negativa de cobertura está em consonância com o art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998 e com a Resolução ANS n. 428, pois não possui obrigação de autorizar medicamento experimental; b) 1º, 4º e 10 da Lei n. 9.961/2000, visto que é competência da ANS estabelecer o rol da coberturas mínimas. Defende que não pode ser compelida a custear tratamento experimental. c) 35-C da Lei n. 9.656/1998, porquanto, ainda que haja necessidade de iniciar o tratamento, essa característica não é suficiente para caracterizar como urgência, não sendo caso de falar de perigo iminente ou grave lesão. d) 4º, 14, 47, 51, IV do CDC e 421 e 422 do CC, uma vez que a cláusula contratual de restrição não é abusiva, pois está disposta de forma simples e compreensível, não sendo incompatível com o princípio da boa-fé. e) 186, 422, 927 e 944 do CC, por não haver danos morais a serem indenizados, uma vez que não houve ato ilícito. Sustenta que a negativa decorreu de ausência de previsão no rol da ANS. Afirma que não há provas de danos ou prejuízos. Pontua que o valor indenizatório não é razoável e nem proporcional, devendo ser reduzido substancialmente. Requer seja provido o recurso especial. As contrarrazões foram apresentadas às fls. 467-470. Admitido o apelo extremo (fls. 471-473), os autos ascenderam ao Superior Tribunal de Justiça. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. RECUSA ABUSIVA. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Ação de obrigação de fazer em que a parte autora pleiteou o fornecimento de medicamento coadjuvante ao tratamento oncológico de câncer de mama, recusado pela operadora do plano de saúde. 2. O Juízo de primeiro grau condenou a operadora do plano a fornecer o medicamento ácido zoledrônico e a indenizar por danos morais. A Corte estadual manteve a condenação, destacando a abusividade da recusa sob o argumento de natureza experimental e reduziu o quantum indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer, sob o argumento de uso off-label ou experimental e não previsto no rol da ANS. 4. Outra questão em discussão é a possibilidade de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência do STJ estabelece que é abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos, independente de previsão no rol da ANS e mesmo que em uso off-label, imprescindíveis à saúde do beneficiário. 6. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais, conforme entendimento do STJ. 7. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10 mil foi considerado proporcional e adequado, não havendo excepcionalidade que justifique revisão pelo STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa de cobertura de medicamentos antineoplásicos prescritos para tratamento de câncer, mesmo em uso off-label. 2. A negativa de cobertura que agrava a condição de saúde do paciente pode ensejar indenização por danos morais." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 35-C; CDC, arts. 4º, 14, 47, 51, IV; CC, arts. 421, 422, 186, 927, 944. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.166.381/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17.4.2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.091.135/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4.12.2023.