STJ REsp 2063503

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ROL DA ANS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve parcialmente a sentença de primeiro grau, condenando a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Lenvatib para tratamento de carcinoma de tireoide e a indenizar por danos morais. 2. A decisão de primeira instância foi parcialmente mantida pela Corte estadual, que considerou abusiva a recusa do tratamento de quimioterapia pela operadora do plano de saúde, mesmo não estando o medicamento previsto no rol da ANS, por ser a doença (câncer) coberta pelo contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento antineoplásico não previsto no rol da ANS, mas prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato. 4. Outra questão é a validade da cláusula contratual que limita a cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS e se tal cláusula é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, especialmente em se tratando de medicamentos antineoplásicos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa, sendo irrelevante a ausência de previsão no rol para a obrigatoriedade de cobertura. 6. A negativa de cobertura do medicamento Lenvatib, prescrito para tratamento de carcinoma de tireoide, é abusiva, por ser obrigatória a cobertura de tratamento para o câncer, doença que está coberta pelo contrato e a terapêutica foi prescrita por profissional habilitado. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é exemplificativo, especialmente para medicamentos antineoplásicos, sendo obrigatória a cobertura mesmo sem previsão no rol. 2. Cláusulas contratuais que limitam a cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS são abusivas e devem ser interpretadas em favor do consumidor". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 35-A; CDC, art. 51, IV e § 1º, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6.3.2023; STJ, REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10.12.2019. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto pelo UNIMED DE MARILIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, a da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação, nos autos de ação de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fl. 456): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. Plano de saúde. Autor que é portador de Carcinoma Papilifero de Tireoide Estagio IV, refratário a Iodoterapia, sustentando que recebeu indicação para uso contínuo do medicamento Lenvatibi 24 MG, o qual fora negado pela ré. Sentença de procedência. Ré que apelou pleiteando a improcedência da ação em face da ausência de cobertura do medicamento pretendido pela Diretrizes de Utilização estabelecidas no rol de procedimentos da ANS, cláusula contratual e posicionamento do Superior Tribunal de Justiça quanto a Taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS decidido no Resp. nº 1.733.013-PR, bem como, a ausência de danos morais em face da ausência de ilícito e negativa injustificada. Sentença que merece pequena modificação. Equívoco da ré. Negativa que demonstra evidente afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Súmula 102 desta Corte que encerra a questão. Rol da ANS que é exemplificativo. Cobertura devida. Danos morais, todavia, que não se aplicam à espécie. Interpretação contratual que causou mero aborrecimento da vida cotidiana e que não tem o condão de causar traumas passíveis de indenização, conforme vem entendendo esta Câmara. Sucumbência mantida tal como lançada, tendo em vista que o autor decaiu de parte mínima de seu pedido. Recurso parcialmente provido. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados. Nas razões do recurso, a parte aponta divergência jurisprudencial, além de ofensa dos arts. 10, § 4º, e 35-A, da Lei n. 9.656/1998, 3º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e 54, § 4º, do CDC. Alega não ser devida a cobertura do medicamento Lenvatinib, 10 mg, de uso contínuo, por não estar previsto nas Diretrizes de Utilização (DUT) do rol da ANS e a validade da cláusula restritiva de direito. Sustenta que compete à ANS regular e instituir o rol de procedimentos de cobertura obrigatória regulamentando os serviços de saúde. Aduz a taxatividade do rol da ANS e o fato de que os medicamentos antineoplásicos orais devem observar Diretrizes de Utilização (DUT), item 64, do Anexo II. Defende que não há abusividade das cláusulas contratuais que foram redigidas de forma legível e que inexiste má-fé e ambiguidade, conforme o art. 54, § 4º, do CDC Afirma que é inaplicável o art. 51, IV, do CDC, por não haver abusividade da cláusula contratual e nem dos arts. 421 e 422 do CC, por inexistir má-fé e ambiguidade das cláusulas. Requer o provimento do recurso para reforma do acórdão recorrido julgando improcedente a ação. As contrarrazões foram apresentadas às fls. 571-575. Admitido o apelo extremo (fls. 576-578), os autos ascenderam ao Superior Tribunal de Justiça. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ROL DA ANS. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve parcialmente a sentença de primeiro grau, condenando a operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Lenvatib para tratamento de carcinoma de tireoide e a indenizar por danos morais. 2. A decisão de primeira instância foi parcialmente mantida pela Corte estadual, que considerou abusiva a recusa do tratamento de quimioterapia pela operadora do plano de saúde, mesmo não estando o medicamento previsto no rol da ANS, por ser a doença (câncer) coberta pelo contrato. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento antineoplásico não previsto no rol da ANS, mas prescrito para tratamento de doença coberta pelo contrato. 4. Outra questão é a validade da cláusula contratual que limita a cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS e se tal cláusula é abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, especialmente em se tratando de medicamentos antineoplásicos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa, sendo irrelevante a ausência de previsão no rol para a obrigatoriedade de cobertura. 6. A negativa de cobertura do medicamento Lenvatib, prescrito para tratamento de carcinoma de tireoide, é abusiva, por ser obrigatória a cobertura de tratamento para o câncer, doença que está coberta pelo contrato e a terapêutica foi prescrita por profissional habilitado. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso não conhecido. Tese de julgamento: "1. O rol da ANS é exemplificativo, especialmente para medicamentos antineoplásicos, sendo obrigatória a cobertura mesmo sem previsão no rol. 2. Cláusulas contratuais que limitam a cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS são abusivas e devem ser interpretadas em favor do consumidor". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 35-A; CDC, art. 51, IV e § 1º, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6.3.2023; STJ, REsp n. 1.733.013/PR, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10.12.2019.