STJ REsp 2160249

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve a sentença de condenação da operadora do plano de saúde ao fornecimento do fármaco enoxaparina a paciente gestante com síndrome antifosfolipídica e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A Corte estadual entendeu ser nula a cláusula contratual que proíbe o fornecimento de medicação para tratamento domiciliar, considerando a relação de consumo desfavorável ao consumidor e a urgência do tratamento. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme interpretação dos arts. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998; e (ii) saber se a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar configura prática de ato ilícito, ensejando indenização por danos morais. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo situações específicas, como antineoplásicos orais e medicação assistida. Improcedência dos pedidos iniciais. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso provido para se afastar o dever de cobertura do medicamento, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar na saúde suplementar, salvo exceções previstas em lei". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS n. 338/2013, art. 19, § 1º, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fl. 511-512 ): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM MUTAÇÃO HETEROGÊNEA - RISCO GESTACIONAL - NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG - USO DOMICILIAR - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE - RECUSA INDEVIDA - ABUSIVIDADE CONSTATADA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei nº 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. Não foram opostos embargos de declaração. Em suas razões, aponta a recorrente, além de dissídio jurisprudencial, violação dos arts. 10, VI e §§ 1º e 4º, e 12, I, c, e II, g, da Lei n. 9.656/1998 e 421 e 422 do CC, alegando que não é abusiva a negativa de fornecimento do medicamento enoxaparina, por ser de uso domiciliar, além de não haver previsão contratual. Afirma que a legislação não prevê a obrigatoriedade de cobertura dos medicamentos de uso domiciliar, com exceção dos tratamentos antineoplásicos. Destaca que a Resolução Normativa ANS n. 465/2021 dispunha, de forma expressa, sobre a exclusão de medicamentos a serem utilizados em domicílio. Argumenta também que houve afronta ao art. 35-F da Lei n. 9.656/1998, pois o acórdão recorrido, ao impor o fornecimento do medicamento, não observou a lei nem o contrato firmado. Pontua que, independentemente de ser relação de consumo, deve ser aplicada a Lei n. 9.656/1998, que prevê a exclusão de fornecimento de medicamento domiciliar. Sustenta ainda a ocorrência de ofensa aos arts. 186, 188, I, e 927 do CC, ponderando não ser devida a indenização por danos morais, visto que a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar não configura prática de ato ilícito. Destaca que a exclusão de cobertura decorre da previsão em lei e que agiu no exercício regular do direito. Aduz que não foi demonstrado que a suposta conduta gerou danos extrapatrimoniais. Requer o provimento do recurso especial para reforma do acórdão recorrido e afastamento da condenação imposta. As contrarrazões foram apresentadas às fls. 584-613. Admitido o apelo extremo (fls. 614-618), os autos ascenderam ao Superior Tribunal de Justiça. É o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Recurso provido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve a sentença de condenação da operadora do plano de saúde ao fornecimento do fármaco enoxaparina a paciente gestante com síndrome antifosfolipídica e ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A Corte estadual entendeu ser nula a cláusula contratual que proíbe o fornecimento de medicação para tratamento domiciliar, considerando a relação de consumo desfavorável ao consumidor e a urgência do tratamento. II. Questão em discussão 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, conforme interpretação dos arts. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998; e (ii) saber se a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar configura prática de ato ilícito, ensejando indenização por danos morais. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo situações específicas, como antineoplásicos orais e medicação assistida. Improcedência dos pedidos iniciais. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso provido para se afastar o dever de cobertura do medicamento, julgando-se improcedentes os pedidos iniciais. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar na saúde suplementar, salvo exceções previstas em lei". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Resolução Normativa ANS n. 338/2013, art. 19, § 1º, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024.