STJ REsp 2171498

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INAPLICABILIDADE DAS EXCEÇÕES LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. RECUSA JUSTIFICADA. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por Thayna Lalesca da Silva contra decisão monocrática que deu provimento ao recurso especial apresentado pela Unimed Cuiabá, reformando acórdão que havia condenado o plano de saúde ao fornecimento do medicamento de uso domiciliar Enoxaparina Sódica 40mg, prescrito para tratamento de trombofilia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) analisar se o plano de saúde está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar indicado para tratamento de doença não incluída nas hipóteses de cobertura obrigatória; (ii) verificar se a decisão agravada está em conformidade com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ possui jurisprudência consolidada no sentido de que é lícita a exclusão contratual do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde, salvo exceções previstas na legislação e reconhecidas pela jurisprudência, como medicamentos antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e aqueles expressamente incluídos no rol da ANS. 4. No caso em tela, o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, nem nas exceções que afastariam a exclusão contratual, sendo, portanto, legítima a recusa da operadora do plano de saúde. 5. A decisão agravada encontra-se alinhada com o entendimento pacífico desta Corte, que reafirma a legalidade da cláusula que exclui medicamentos de uso domiciliar fora das exceções previstas. A alegação da agravante de que o medicamento deveria ser fornecido em razão de complicações gestacionais não altera a conclusão, pois não se verifica cobertura obrigatória para o fármaco específico na legislação ou no rol da ANS. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por THAYNA LALESCA DA SILVA contra a decisão proferida no recurso especial, assim ementada (fl. 759): RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. Em suas razões, a agravante alega ser "portadora de trombofilia, já possuindo histórico de 03 perdas gestacionais, conforme faz prova o relatório médico anexo aos autos, bem como abaixo destacado, devidamente assinado por médico(a) especialista" (e-STJ fl. 769). Sustenta que "a necessidade do uso dos medicamentos decorre de complicação do estado gestacional, logo, a análise da obrigatoriedade ou não de fornecimento do medicamento não pode ser analisada pelo art. 10, IV da Lei do Plano de Saúde e sim pelo art. 35-C e 35-F da mesma lei, que trata sobre obrigatoriedade do plano em fornecer o tratamento em razão de complicação do estado gestacional" (e-STJ fl. 773), não prosperando, portanto, a tese de exclusão contratual levantada pelo Plano de Saúde. Informa que a medicação foi inserida de forma automática no rol da ANS (art. 10, §10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/98), modificada pela Lei n. 14.307/22 de 03/03/2022. Requer a reforma da decisão agravada para restabelecer a decisão do juízo de primeiro grau. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INAPLICABILIDADE DAS EXCEÇÕES LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. RECUSA JUSTIFICADA. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por Thayna Lalesca da Silva contra decisão monocrática que deu provimento ao recurso especial apresentado pela Unimed Cuiabá, reformando acórdão que havia condenado o plano de saúde ao fornecimento do medicamento de uso domiciliar Enoxaparina Sódica 40mg, prescrito para tratamento de trombofilia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) analisar se o plano de saúde está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar indicado para tratamento de doença não incluída nas hipóteses de cobertura obrigatória; (ii) verificar se a decisão agravada está em conformidade com o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ possui jurisprudência consolidada no sentido de que é lícita a exclusão contratual do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde, salvo exceções previstas na legislação e reconhecidas pela jurisprudência, como medicamentos antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e aqueles expressamente incluídos no rol da ANS. 4. No caso em tela, o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória, nem nas exceções que afastariam a exclusão contratual, sendo, portanto, legítima a recusa da operadora do plano de saúde. 5. A decisão agravada encontra-se alinhada com o entendimento pacífico desta Corte, que reafirma a legalidade da cláusula que exclui medicamentos de uso domiciliar fora das exceções previstas. A alegação da agravante de que o medicamento deveria ser fornecido em razão de complicações gestacionais não altera a conclusão, pois não se verifica cobertura obrigatória para o fármaco específico na legislação ou no rol da ANS. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.