STJ EREsp 2127702

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. ÁREA DE ABRANGÊNCIA. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática de minha relatoria que apreciou recurso especial interposto com o objetivo de reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 409): APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL PARA EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS. COMPROVAÇÃO DA CONDIÇÃO DE TITULAR DO PLANO, DA PRESCRIÇÃO MÉDICA DO EXAME, BEM COMO DA SOLICITAÇÃO E DA NEGATIVA POR PARTE DAS OPERADORAS AINDA DURANTE A VIGÊNCIA DO PLANO, AS QUAIS NÃO INDICARAM A EXISTÊNCIA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA EM SUAS REDES CREDENCIADAS QUE PUDESSEM REALIZAR O EXAME PRESCRITO. RECUSA DA COBERTURA DO EXAME QUE, NO CASO PRESENTE, REVELA-SE DESARRAZOADA E DESPROPORCIONAL E QUE ENSEJA A REPARAÇÃO POR DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS. ENCARGOS DE SUCUMBÊNCIA, COM MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS DE ADVOGADO. A decisão agravada não conheceu do recurso especial do agravante nos termos da seguinte ementa (fl. 466): CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. Aduz a agravante que a matéria que se pretende ver examinada é de direito e não demanda reexame de provas. Alega que (fl. 479): Conforme elencado em sede de recurso especial, não foi juntado aos autos prescrição médica para o exame realizado em 10.06.2020, data em que estava em vigor o contrato com a Central Nacional Unimed e não com a Agravante, de modo que o procedimento realizado no laboratório A. C Camargo, antes mesmo da contratação do plano de saúde da Recorrente, tal decisão viola o que disciplina o referido dispositivo de lei federal, pois não existia qualquer pedido médico ou relação contratual entre as partes. Outrossim, o contrato firmado entre as partes é cristalino ao determinar que a área de abrangência contém os seguintes municípios: Artur Nogueira, Cosmópolis, Holambra, Hortolândia, Indaiatuba, Jaguariúna, Monte Mor, Paulínia, Santo Antonio de Posse, Sumaré, Valinhos e Vinhedo, todos no estado de São Paulo, consoante cláusula "G", "1"do contrato, de modo que referido exame fora realizado na cidade de são Paulo, ou seja, fora da área de abrangência contratual, o que não deve prevalecer, representando clara violação ao que determina o artigo 35 da lei 9.656/98, não atraindo ao caso, ao contrario do que restou determinado na r. decisão, a Súmula 83 do STJ. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada deixou de apresentar contrarrazões (fl. 486). É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE CÂNCER. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA N. 83/STJ. ÁREA DE ABRANGÊNCIA. SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução. Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3. Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). Agravo interno improvido.