STJ AREsp 2736100

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADO. ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADOS N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ, E ENUNCIADOS N. 282 E 356 DA SÚMULA DO STF. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. O recurso especial foi interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o custeio de tratamento oncológico não previsto no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento oncológico não previsto no rol da ANS, conforme prescrição médica, e se a negativa de cobertura configura dano moral. 3. Há também a discussão sobre a aplicação das Súmulas 7 e 83 do STJ e a necessidade de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde de custear tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente. 5. A negativa de cobertura de tratamento oncológico, quando prescrito por médico, é considerada abusiva e gera dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ. 7. A falta de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil impede a análise do recurso especial, conforme as Súmulas 282 e 356 do STF. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto contra a decisão que conheceu do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. O recurso especial interposto por Postal Saúde - Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, objetiva impugnar o acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios assim ementado (fls. 881-882): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. EVIDÊNCIA. CRITÉRIOS LEGAIS. INOBSERVÂNCIA. ROL. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO. ADEQUAÇÃO. CRITÉRIO MÉDICO. OPERADORA. AVALIAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REFORMA. OFÍCIO. BASE DE CÁLCULO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA. 1. É dever da operadora de plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico especialista desde que cientificamente reconhecido e autorizado pelo paciente, praticado em benefício deste e não proibido pela legislação vigente no país. 2. O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui uma referência de cobertura mínima, porém não é limitativo. A operadora é obrigada a custear tratamentos e procedimentos não especificados nele quando um dos requisitos alternativos previstos no art. 10, § 13º, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 estiverem presentes. 3. A recusa injustificada do plano de saúde em custear exame para tratamento de câncer de mama caracteriza ofensa aos direitos da personalidade, especificamente em relação à integridade física e psíquica, de forma a ser devida a reparação por danos morais. 4. A fixação do valor da reparação do dano moral deve observar as finalidades preventiva, punitiva e compensatória e a critérios gerais - equidade, proporcionalidade e razoabilidade - e específicos - grau de culpa do agente, potencial econômico e características pessoais das partes, repercussão do fato no meio social e a natureza do direito violado -, de modo a atender ao princípio da reparação integral. O valor do dano moral não pode promover o enriquecimento ilícito da vítima e não deve ser ínfimo a ponto de aviltar o direito da personalidade violado. É devida a majoração dos valores fixados a título de reparação por dano moral quando o valor fixado pelo Juízo de Primeiro Grau não atender aos preceitos visados e se demonstrar desproporcional à violação ocorrida. 5. Reparação por dano moral mantida em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto. 6. Os honorários advocatícios possuem natureza de ordem pública e podem ser revistos a qualquer momento e até mesmo de ofício, sem que isso configure reformatio in pejus. 7. O termo condenação previsto no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil não se restringe à determinação de pagar quantia, de forma a incluir também as demais obrigações que possam ser quantificadas ou mensuradas. 8. A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, ainda que em sede de liquidação de sentença, com a utilização do valor da cobertura indevidamente negada como parâmetro, de forma a repercutir no cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais. 9. Apelação desprovida. Nas razões do recurso especial, apontou-se violação dos art. 188, 421 e 422 do Código Civil, e art. 10 da Lei n. 9.656/1998. Alegou que, ao ser compelida a fornecer o tratamento, não houve a obediência às normas previstas no contrato entabulado entre as partes. Aduziu a inexistência de negativa arbitrária de cobertura, uma vez que cumprira as determinações editadas pela ANS relacionadas à cobertura de tratamento previsto no rol da referida agência reguladora. Por fim, o recorrente sustentou ser indevida a condenação por danos morais, porquanto não cometera nenhum ilícito (fls. 909-936). O recurso especial não foi admitido pela Corte de origem ante o entendimento de ausência de violação aos artigos indicados e pela incidência do enunciado n. 7 da Súmula do STJ (fls. 962-964), o que ensejou a interposição do agravo (fls. 968-979), que foi conhecido para conhecer em parte o recurso especial, e, nessa extensão, improvido. No agravo interno argumentou-se que o recurso especial foi interposto com o objetivo de reverter o entendimento explanado no acórdão proferido em sede de apelação por afronta aos artigos 10 da Lei nº 9.656/98 e 188, 421 e 422 do Código Civil, bem como entendimento do STJ, e que, além da relevância jurídica, não é devida a aplicação do enunciado n. 7 da Súmula do STJ, pois não se trata de reexame de matéria fático-probatória, mas da qualificação jurídica atribuída aos institutos que serão analisados no presente recurso. Afirmou ainda que agiu estritamente dentro das normas legais e contratuais, em especial dentro das normas da ANS, não havendo, portanto, que se falar em ilegalidade, evidenciando o malferimento aos artigos retro mencionados. Ressaltou que não é devida a aplicação do enunciado n. 83 da Súmula do STJ, pois o acórdão recorrido não se encontra em sintonia com a orientação jurisprudencial do STJ, mas, em caso semelhante, o Ministro Marco Aurélio já confirmou a ausência de cobertura do exame Oncotype, afirmando que o entendimento do Tribunal Regional de Justiça estava em conformidade com o Superior Tribunal de Justiça. Portanto, pediu o provimento do agravo interno, a fim de ser provido o recurso especial para reconhecer a violação dos art. 188, 421 e 422 do Código Civil, para afastar a condenação da Recorrente ao pagamento de indenização por danos morais, reformando a Sentença e o Acórdão para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADO. ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADOS N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ, E ENUNCIADOS N. 282 E 356 DA SÚMULA DO STF. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. O recurso especial foi interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o custeio de tratamento oncológico não previsto no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento oncológico não previsto no rol da ANS, conforme prescrição médica, e se a negativa de cobertura configura dano moral. 3. Há também a discussão sobre a aplicação das Súmulas 7 e 83 do STJ e a necessidade de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde de custear tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente. 5. A negativa de cobertura de tratamento oncológico, quando prescrito por médico, é considerada abusiva e gera dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ. 7. A falta de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil impede a análise do recurso especial, conforme as Súmulas 282 e 356 do STF. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.